中医外科辨证与辨病浅谈

    辨证论治乃中医理论之精髓，二千多年来，它一直有效地指导着中医的临床实践。自倡中西医结合以来，辨证与辨病已成为医疗工作中常用的方法，提高了疾病的诊断水平和治疗效果。但也随之出现了一些不可忽视的偏向，诸如只注意西医辨病，而忽略了中医辨证，中药西用，只注重专方专药的应用，而忽略了辨证选方用药，等等，这样用抛弃中医自己的精髓的办法，去学习别人的长处，不仅严重影响了医疗效果，发展下去势必走上某些人已经走过的“废医存药”的错误道路，不能不引起我们的高度注意。笔者试就中医外科中存在的这个问题谈谈自己的看法，不当之处，请同道指正。

一、辨病必须与辨证相绪合

    中医强调辨证用药，是因为它运用了中医学术之所长—从整体出发，调整机体功能，恢复机体的正常平衡状态，使之战胜疾病。若弃辨证不顾， 只注重专方专药的应着，只见树木，不见森林，势必造成弊害。如王某，男性，因右侧腰部疼痛，并向同侧下腹部放射，伴肉眼血尿，尿痛二年。经照片确诊为“右侧输尿管上段绪石。”其结石约1cm x0.8cm大小，在某县医院住院达二月之久，查阅其随身所带之处方，竟不顾具体情况，概服“八正散”，患者服药100余剂，症状未有改善。复转入省级某医院，医者同样处以“八正散”，略予加减，配合尿石总攻疗，其住院一月余，照片复查，结石仍未下移，症状不仅无好转，反而因利尿过多，津液亏损，出现腰酸膝软，形体消瘦，口干咽燥，纳差，舌红少苔， 脉细数等一派阴虚火旺之证。后病者转来我科求治，症脉合参， 投以知柏地黄丸加味， 服药30 余剂， 诸症皆除， 照片复查， 尿石下移至膀肤。“泌尿系结石”属中医“砂淋’、“血淋”、“石淋”的范围。《丹溪心法》云：“诸淋所发，皆肾虚而膀脆生热也”。《医宗金鉴》也说：“淋者，皆由寒、热、湿下移膀胧致水道涩滞”。从辨证来看，可以分为多型。本例患者，前师只注重利水通淋，误认为八正散可以通治泌尿系结石病，无须辨证论治，辨证不明，不仅投药罔效，反而使病情趋于严重。后者辨证明确，施治得法，故收到了立竿见影的效果。

    又如陈某，背部患“有头疽”。医者一味用五味消毒饮清热解毒，时逾一月， 局部仍未化脓溃破，反见疮形散漫、颜色暗红，患者精神萎靡，食纳无味，舌淡苔白，脉数无力，求治于一老疡医，辨证为“气血虚弱，毒滞难化。”与四妙汤加味，服药八剂，霍然而愈。“有头疽”一病，有因外感风温、湿热而致，有因脏腑蕴毒、凝聚肌表而发。而气血虚弱不能托毒外出，亦时有所见。前医一味用五味消毒饮治之，以为只要用大剂量具有“抗菌”、“消炎”作用的药物就可以控制“炎症”发展，中药酉用，殊不知任何病症都有阴阳虚实之分，外科并不例外。

二、发挥治疗法辨证用药的优势

   外治法在外科治疗中，占有非常重要地位。所以《医学源流》说：“外科之法， 最重外治。”外治疗法可以配合内治法以提高疗效，一般轻浅之症，可以专用外治收功，而危重之大疡，尤非配合外治不可。

    外治疗法的运用，须和内治一样，要进行辨证论治，反之也达不到治疗的目的。如刘某，患“左舰关节结核”二年，左侧臀部形成“寒性脓肿”半月，局部不红不痛，时流稀薄脓液。医者只知用金黄散箍围，脓肿未见缩小，根据局部症状，辨脓肿为阴性。后改用温经活血、散寒化痰之回阳玉龙膏外敷，疮形明显收束。可见，辨证用药，疗效迥然有别，内服药如此，外敷药也是如此。

三、把局部与整体结合起来

众所周知，各种病症的形成， 很多是脏府经络病理变化的反映。一种外科疾病的发生， 也决不单纯是局部的病变， 而是与脏腑、经络、津液、气血有着密切的联系。因此， 从人体整体出发， 进行辨证施治， 同样是中医外科临床的不可动摇的重要原则。正如《外科理例》所说： “外科必本于内， 知乎内以求乎外， 其如视诸掌乎? 治外遗内，所谓不揣其本而齐其末。” 医治外科疾病，必须审其病因， 明其证候，无论内外疮疡，皆无遁情。但是，外科毕竟不同于内科，它具有本身的特点。从疾病表现的形式来看它不仅具有全身症状， 更有明显的局部症状， 所以对局部辨证又是外科治疗的一个重要手段。故外科疾病除注意整体辨证外， 还要辨别局部的阴阳属性， 从肿、痛、痒、脓的性质， 辨疾病的善恶， 顺逆， 以之指导治疗判断疾病的预后和转归。在《疡医大全》中就明确指出： “凡诊视痈疽， 施治， 必须先审阴阳，乃医道之纲领。阴阳有误， 治焉有差!”前贤所论， 实为宝贵。若能如此则治疗上就会不发生或少发生原则性错误。《金匣要略》立大黄牡丹汤和慧改附子败酱散二方， 同治肠痈。但前方用于“少腹肿痞， 按之即痛如淋”， 全身有寒热症状；后方用于“腹皮急，按之濡，如肿状”，全身无发热，病虽同在一府， 用药却有阴阳之别。为中医外科辨证施治， 树立了最早的典范。肿、痛、痒、脓是外科疾病中显而易见的四大症状，然而这些症状的表现，并不是千遍一律的，例如辨肿有高肿和漫肿之别，辨脓有清稀和稠浓之分等等，历代疡科专著，讲述甚详， 我们决不能等闲视之，应该根据这些不同的情况从局部中探求整体，把局部和整体结合起来， 进行辨证施治.综上所述， 中医外科临床中， 必须坚持以中医辨证为主， 辨证与辨病相结合的方法，才能提高临床疗效，也只有这样，才能更好地发挥中医中药的作用， 使中医外科沿着正确的轨道向前发展。

发表于《湖南中医学院学报》1982；2：22-23