王某，男，70岁。2012年6月4日初诊。主诉：活动后胸闷胸痛10余年。患者活动后胸闷胸痛已10余年，2012年5月14日于当地医院诊断为：1.冠心病不稳定型心绞痛；2.高血压病3级，极高危。经扩冠、抗凝、抗血小板聚集、降脂降压等处理，临床症状改善不明显。现症见：活动后胸闷胸痛，刺痛为主，伴胸胁胀满，纳可，二便正常。舌黯苔黄厚，脉弦。ECG示：（1）窦性心律；（2）V₂-V₄导联ST-T改变。血生化：心肌酶谱正常。西医诊断：（1）冠心病不稳定型心绞痛；（2）高血压病3级极高危。中医诊断：胸痹心痛。

辨证：气滞血瘀证。

治法：行气化瘀，通脉止痛，解郁除热。

处方：加味丹参饮加减

丹参15g，川芎15g，红花10g，生地黄15g，当归10g，柴胡10g，薏苡仁20g，牛膝20g，黄芩6g，甘草3g，7剂，水煎服，1日分2次口服。嘱清淡饮食。

2017年7月9日二诊：患者服药后症状明显缓解，但停药后复发，活动后出现胸部刺痛，气短乏力，头晕，口干，夜寐欠安，纳可，二便调。舌红苔少，脉弦细。辨证为气阴两虚证，治宜益气养阴、活血通络，方用炙甘草汤合加味丹参饮加减：

炙甘草25g，西洋参15g，桂枝10g，生地黄15g，玄参10g，丹参15g，当归10g，红花5g，川芎10g，五味子5g，酸枣仁10g，厚朴10g，14剂，水煎服，一日分2次口服。

服药后症状明显缓解，遂未再次前来就诊。

病案分析：沈金鳌在《杂病源流犀烛·心痛源流》中云：“夫心主诸阳，又主阴血，故因邪而阳气郁则痛，阳虚而邪盛者亦痛，因邪而阴血凝注者痛，阴虚而邪盛者亦痛。”阐释本病的病机为本虚标实之证。黄老师认为本虚多为气阴两虚，标实多责之痰凝、血瘀、气滞，其原因多与现代人生活节奏过快，工作劳累，终日少动，饮食作息规律紊乱相关。工作劳累而少动之人体质多见气虚气滞，“气为血之帅”，气虚则推动无力而致血瘀；随着生活水平提高，人多食肥甘厚腻，致脾胃受损，运化失常，痰浊内生，阻滞脉道；脾为湿困生化不足，或年老体衰肾虚不荣，致心血不足而见阴虚诸症。本案患者以胸部闷痛、刺痛为主，且胸胁胀满，脉弦，为气滞血瘀之象。因患者病程日久，瘀滞化热，可见舌苔黄厚。血与气关系密切，不可须臾相离，气行则血行，气滞则血凝，故予加味丹参饮活血化瘀，加柴胡行气除胀，并助血行。因有郁热之象，加清热燥湿之黄连、胜湿清热之薏苡仁、引火下行之牛膝，从上中下三焦清热解郁。二诊时虽诸症皆有好转，但仍有胸部刺痛之瘀血未尽之象，另见气短乏力、头晕口干、夜寐欠安，结合舌脉可辨证为气阴两虚证，多为胸痹心痛久病之后的表现；因痰瘀久滞，郁而化热，耗伤气血精液。治宜益气养阴，活血通络，处方之以炙甘草汤合加味丹参饮。加味丹参饮是黄老师治疗胸痹心痛的常用方剂，十分切合胸痹心痛病“心脉痹阻”的病机。而炙甘草汤则是《伤寒论》治疗“心动悸、脉结代”的名方。其证是由伤寒汗、吐、下或失血后，或杂病阴血不足，阳气不振所致。阴血不足，血脉无以充盈，加之阳气不振，无力鼓动血脉，脉气不相接续，故脉结代；阴血不足，心体失养，或心阳虚弱，不能温养心脉，故心动悸。治宜滋心阴，养心血，益心气，温心阳，以复脉定悸。黄老师取两方相合而加减，方中重用炙甘草甘温益气，通经脉，利血气，缓急养心；以西洋参易人参，合生地黄气阴双补，生津止渴，并可防桂枝辛香走窜太过；五味子益气生津除烦，虚烦不寐加酸枣仁宁心安神，阴虚烦渴加玄参滋阴降火；加味丹参饮活血通络，祛瘀生新。全方既可甘温，益气养阴，又可辛香，活血通络，温而不燥，滋而不腻，故而取效。

上述三个医案均以益气活血养阴为基本治法，基本方为加味丹参饮，根据患者的不同临床表现，四诊合参，分别加以通络止痛、化痰利气、宣郁泄热等治法，故提示我们，胸痹心痛病虽以益气活血养阴为只要治疗大法，但临证时尚需根据具体证候灵活加减化裁，方可有的放矢。