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治疗眼底出血的经验

发布时间:2014-04-24 19:17
 

眼底出血是临床上的常见症状,可由多种疾病引起,如视网膜静脉周围炎、视网膜静脉栓塞、视乳头血管炎、糖尿病视网膜病变、高血压视网膜病变、毕夏综合征等。出血量少者,仅限在视网膜浅层或视网膜深层,量多者则流入玻璃体而严重障碍视力。若出血量多,日久不散,或反复出血,又可出现多种并发症,如继发性青光眼、增殖性视网膜病变、牵引性视网膜脱离等。因此,眼底出血应认真治疗。其治疗方法不外止血与化瘀。止血者是塞其流,阻止血液不再从血管内溢出,让其血液循着脉道正常循行;化瘀者是活其血,将离经之血消散吸收,帮助恢复视功能,避免并发症发生。因此,止血与化瘀是眼底出血常用的法则。对于这个法则的具体运用,各地经验不同,各人见解也不同。李教授认为,除血管阻塞性眼底出血外,均应以止血为主,兼以化瘀,概括为“止中有活”。因为已出之血,吸收是主动过程,如常见的球结膜下出血、外伤皮下出血,不治经数日均可消失,关键要防止继续出血。但止血之法,要分辨病因、审察脏腑。常用的具体治法有以下几种。

1.清心止血化瘀法  本法用于心火上炎而眼底出血者。其出血多来源于脉络膜血管,因心主血脉,脉络膜为丰富的血管组织,同属心所主,心火上炎,熏蒸目窍,郁迫脉络,血溢络外。常见于中心性渗出性脉络膜视网膜病变,黄斑出血等。全身可有心烦失眠,小便短赤,舌尖红,脉数等。治疗以清心止血为主,兼以化瘀。自拟清心宁血汤(大黄、黄连、生地、麦冬、藕节、三七粉、丹参、甘草)加减。

例1,戴某,女,24岁,住衡阳,药理学教师。2000年3月4日初诊。左眼视力下降、视物变形15天。戴镜(-3.75D)视力右1.0,左0.08。左眼黄斑部有灰色近圆形渗出病灶,约1/2PD大小,边界欠清,轻微隆起,灶缘颞侧有月状出血。其余未见明显异常。眼底荧光造影,病灶处荧光不断增强,至后期呈现强荧光斑(脉络膜新生血管所致),出血处呈遮蔽荧光。诊断为中心性渗出性脉络膜视网膜病变(左)。西医劝其激素治疗,患者拒绝,特求治于中医。根据局部病变和年龄体质,辨为心火上炎,灼伤脉络所致。用清心宁血汤加减:大黄6g,黄连10g,栀子炭10g,生地15g,麦冬10g,竹叶6g,车前仁15g,三七粉3g,丹参15g,白茅根15g,甘草3g。服用10剂后大便通畅,黄斑部无新出血,于上方去大黄继服15剂,出血明显减少,水肿消失,视力增至0.2。改用滋阴明目丸,每次10g,日3次。服用1月后,出血吸收,病灶处呈现灰白色瘢痕,戴镜视力为0.3。观察3年零4个月,未见复发。

2.清肝止血化瘀法  本法用于肝火上炎而眼底出血者。肝主藏血,肝火上炎,郁蒸脉络,藏血失职,致眼底出血。出血可来自于脉络膜或视网膜,量少者为视网膜条片状出血,量多者可流入玻璃体。常见于毕夏综合征、视乳头血管炎等。全身可有急躁易怒、口苦、苔黄、脉弦数等。治疗以清肝止血为主,兼以化瘀。自拟清肝止血汤(龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、水牛角、生地、丹皮、夏枯草、丹参、三七粉)加减。

例2,周某某,男,36岁,住湘乡月山镇,农民兼木工。于1998年6月2号门诊。因双眼出现葡萄膜炎、口腔及阴部反复发生溃疡,诊断为毕夏综合征,已用激素6个月,环磷酰胺3个月,病情有好转,但停用激素后又复发,加用激素又减轻,如此反复已4次,本次复发患者不愿再用激素,要求中药治疗。查右眼视力0.4,左0.02,眼前部已不充血,角膜后壁有灰白色点状渗出物附着,前房无积脓积血,双侧瞳孔药物性散大,无后粘连,双玻璃体混浊,左眼明显,眼底可见,双视乳头稍充血,边界不清,视网膜有渗出病灶,视网膜血管充盈,视网膜面有多处片状出血,尤以左眼为多。舌质红,苔稍黄,脉弦。此为肝胆火盛,郁于脉络。用清肝止血汤加减:龙胆草10g,栀子10g,黄芩10g,水牛角20g(先煎),生地15g,丹皮10g,银花15g,丹参15g,甘草3g。每日1剂,服20剂。因血象正常,环磷酰胺继服。二诊视力有提高,右0.6,左0.04,眼底出血减少,渗出物亦减少,血象正常,于上方去胆草,继服30剂,三诊视力右0.8,左0.08,眼底出血基本吸收,渗出物亦已吸收,于上方去水牛角,加白薇10g,服30剂。停用环磷酰胺,改服雷公藤多甙片每次1片,日3次。四诊视力右1.0,左0.12,仍用上方加减,兼服滋阴明目丸,每次10g,日3次,雷公藤片改为日2次。观察至今5年,未见复发,已恢复木工工作。

3.凉血止血化瘀法  本法用于血分有热而眼底出血者。血循脉道,周流不息,得寒则凝,得热则行,行者妄行也,溢于脉外,见于眼底,则为眼底出血。其血可来自于视网膜,亦可见于脉络膜,多数出现玻璃体积血。常见于视网膜静脉周围炎、视网膜血管炎等。全身可见口干溲黄,舌红脉数等,治疗以凉血止血为主,兼以化瘀。自拟凉血止血方(生地、丹皮、赤芍、白茅根、生炒蒲黄、银柴胡、玄参、白薇、藕节、茜草根)加减。

例3,谢某某,男,28岁,住宁乡,中学教师,2002年4月6日初诊。2年前患肺结核,抗痨治疗1年零6个月,结核病灶已钙化。3个月前右眼前黑影飘移,在当地诊断为玻璃体积血。经治疗1个月,眼前黑影减少,视力由0.2至0.6。本次又复发,眼前黑影增多,视力下降,特求治于中医。查视力右0.12,左1.2,扩瞳检查:右眼玻璃体内有条状、片状混浊物飘移,眼底模糊难见。左眼底未见出血。根据年龄、病史及临床表现,可能为视网膜静脉周围炎。舌质红、苔薄白、脉缓。此为血热妄行,应以凉血止血为主,兼以化瘀。用凉血止血方加减:生地15g,丹皮10g,赤芍10g,白薇10g,银柴胡10g,黄芩炭10g,玄参10g,藕节15g,生炒蒲黄10g,甘草3g。二诊,服上方15剂后眼前黑影明显减少,视力增至0.6,眼底检查:玻璃体混浊明显减轻,视网膜鼻下枝静脉管壁有白鞘,未端纡曲有小片状出血。诊断得到证实。于上方加丹参15g。三诊,服上方20剂后,视力提高至1.0,玻璃体混浊基本吸收,静脉旁片状出血消失。改服滋阴明目丸1个月,每次10g,日3次。并服雷米封配维生素B6半年。观察至今1年零4个月,未见复发。

4.滋阴止血化瘀法  本法主要用于阴虚眼底出血。阴虚责之于肝肾,亦可见之于肺胃。阴虚生燥热,燥热灼阴津,阴津日损,燥热愈重,目内血络受灼,络损血溢络外,致眼底出血或反复出血。其血多来自于视网膜血管或新生血管。常见于糖尿病视网膜病变,视网膜静脉周围炎等。全身可见头昏耳鸣、心烦失眠、舌红无苔,脉细或数。治疗以滋阴止血为主,兼以化瘀。自以滋阴止血汤(生地、熟地、黄精、天冬、麦冬、花粉、石斛、女贞、旱莲、藕节、三七粉、丹参)加减。

例4,李某某,男,48岁,住长沙,编辑工作。2002年1月16号门诊。患Ⅱ型糖尿病多年,出现视网膜病变后于2001年6月已分次进行了全视网膜激光光凝,但左眼仍4次反复视网膜小出血。本次左眼突然不见,要求中药治疗。查右视力0.6,加镜1.0;左眼前手动,加镜无助,扩瞳检查,右眼底可见较多激光斑点,未见出血。左眼底不能窥及,可能为残余新生血管破裂,出血量多积于玻璃体所致。舌质红,无苔,脉细稍弦。证属肝肾阴虚,络破血溢。治以滋阴止血,兼以化瘀。用滋阴止血汤加减:生地15g,熟地15g,玄参10g,麦冬10g,天冬10g,沙参12g,石斛10g,制首乌12g,制女贞15g,旱莲草15g,藕节15g,丹参15g,三七粉3g。并嘱在内科医生指导下,认真控制血糖,曾先后12诊,先后增过白茅根、葛根、茜草根,减过玄参、麦冬、天冬,服用6个月,左眼视力恢复0.6,加镜1.0,玻璃体混浊吸收,眼底清晰可见。未见出血,可见较多激光斑点。改服滋阴明目丸,至今未见复发,恢复正常工作。

5.潜阳止血化瘀法  主要用于肝阳上亢眼底出血。肝有阴阳,肝阴亏耗,阴不潜阳,则肝阳偏亢,亢则为害,目窍受扰,脉络受损,血不循经,溢于络外,则为眼底出血,其出血可位于视网膜浅层,亦可在深层,还可流入玻璃体。常见于高血压视网膜病变,视网膜动脉硬化等。全身可见头晕烦躁,面红耳赤,舌红脉弦等。治疗应以潜阳止血为主,兼以化瘀,自以潜阳止血方(钩藤、生石决、龙骨、牡蛎、藕节、女贞、旱莲、牛膝、丹参)加减。

例5,胡某某,女,58岁,住望城平塘,退休干部,2003年4月5日初诊。右眼前黑影飘动、视力下降3天。素有血压偏高,药物控制多年,查右眼视力0.2,左1.0,扩瞳检查,右眼玻璃体内条状、点状混浊物飘移,眼底模糊可见,视乳头C/D0.3,边缘清,视网膜动脉变细,反光增强,AV比例约为1:2,视网膜面未见明显出血,颞上枝静脉第二分叉处有轻度压迹,诊断为视网膜动脉硬化,出血性玻璃体混浊(右)。舌质红,苔薄白,脉弦缓。证属肝阳上亢,血溢络外。治以潜阳止血兼以化瘀:钩藤10g,生石决15g,生牡蛎15g,白蒺藜10g,菊花10g,茯苓15g,车前仁15g,白茅根15g,牛膝10g,丹参15g,益母草15g。二诊服上方15剂后眼前黑影减少,视力提高至0.6,药已取效,仍用上方15剂,三诊视力恢复至1.0。玻璃体混浊基本消失。嘱服滋阴明目丸半月。

6.通脉化瘀止血法:用于脉络瘀阻而眼底出血者。脉络瘀阻,血行不畅或滞塞,血溢络外。此为瘀血不去新血妄行。常见于视网膜静脉阻塞,被阻静脉粗大纡曲,有放射状或火焰状出血,量多者亦可流入玻璃体。全身可见头胀胸闷,舌有瘀斑等,治以通脉化瘀为主,兼以止血。自拟通脉化瘀方(桃仁、红花、地龙、丹参、牛膝、川芎、生炒蒲黄、益母草、茅根)加减。

例6,曹某某,女,65岁,住长沙市,退休干部。2000年8月1号门诊,患慢性肾盂肾炎15年,血压偏高5年,右眼视力下降3天。查右眼视力0.1,左1.2,扩瞳检查:右玻璃体不混浊,视乳头颞上枝静脉粗大纡曲,沿血管有片状及条状出血,出血涉及黄斑部,相应视网膜有轻水肿。视网膜动脉变细,反光增强,AV约1:2,未见明显交叉压迹,舌质红,苔薄白,脉弦缓。诊断为视网膜颞上枝静脉阻塞(右),视网膜动脉硬化Ⅰ+。证属脉络瘀阻。治以通脉化瘀兼以止血。用通脉化瘀汤加减:桃仁10g,红花10g,地龙10g,丹参15g,牛膝10g,三七粉3g,益母草12g,白茅根15g,生石决15g,钩藤10g,甘草3g。嘱其继续控制血压。二诊:服上方20剂后,视网膜出血减薄,视网膜水肿基本消失,大便干结,舌脉同前。仍用原方去白茅根加草决明12g(抖)。三诊,服上方20剂,眼底出血减少,视力提高至0.2。仍用原方加减,又服3个月,眼底出血吸收,视网膜留有黄白色硬性斑点,视力提高至0.5,观察3年,视力稳定,未见出血。

李教授指出,眼底出血,病因多端,治疗时应审证求因,针对病因治疗。上述例举的验案,均是以治因为主。如例1为心火上炎,故在清心的同时兼以止血;例2为肝火上炎,故在清肝的同时兼以止血;例3为血热妄行,故在凉血的同时兼以止血;例4为阴虚燥热,故在滋阴润燥的同时兼以止血;例5为肝阳上亢,故在平肝潜阳的同时兼以止血;例6为脉络瘀阻,故在通脉化瘀的同时兼以止血。当审证时而症状不明显者,应以辨病为主。一般说来,视网膜血管炎以肝火多见,视网膜静脉周围炎以血热多见,糖尿病视网膜病变以阴虚多见,高血压视网膜病变以肝阳上亢多见,中渗所致黄斑出血以心火多见。在运用止血药时要避免止血留瘀,可选用既具止血又有活血作用的药物,如三七、藕节、生炒蒲黄、茜草根、丹皮、花蕊石、血余炭等;或在止血药中佐以少量活血药。对于视网膜有新生血管而反复出血者,或玻璃体积血治疗6个月无效者,应分别结合激光或玻璃体切割术治疗。

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