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医案——胃脘痛

发布时间:2021-08-21 16:12 作者: 小李

曾永文,男,41,2018年8月27日就诊。大便或秘结或软糖多年,日解1-2次,欠通畅,腹胀,肛门做胀,纳食一般,反胃,嗳气不多,舌淡红,苔薄黄,脉弦缓。曾做肠镜:不详。未做胃镜检查。西医诊断:慢性胃炎;肠炎。中医诊断:胃脘痛,肠痹。肝胃不和,肝脾不调,肺失治节,大肠传导失司。拟舒肝和胃,宣肺润肠,行气理脾。

中药处方:太子参10g,百合10g,紫苏叶5g,柴胡10g,黄芩10g,枳实10g,白术10g,白芍10g,神曲10g,稻芽10g,麦芽10g,法半夏10g,陈皮10g,广木香5g,砂仁6g,炙甘草3g,水煎服,日一剂,早晚分温服,14付。

二诊(2018年9月20日):胃胀近2年,嗳气不多,泛酸,欲呕,纳食尚馨,口不渴,头晕,腰酸胀,夜寐有时不谧,尿不多,大便先干后软,舌淡红,苔薄黄,脉细弦缓。今日:尿沉渣示红细胞20/uL,变异率81%。胃痛,肾风,肝胃不和,肝肾亏虚,阴虚生热,热灼胃络,血溢下泄。拟肝胃肾并治。

中药处方:熟地黄15g,山茱萸10g,茯苓10g,淮山药20g,牡丹皮10g,泽泻10g,柴胡10g,百合15g,紫苏叶5g,白术10g,女贞子10g,墨旱莲10g,白茅根20g,小蓟15g,薏苡仁20g,藕节10g,水煎服,日一剂,早晚分温服,14付。

三诊(2018年10月12日):前述症状改善,复查尿沉渣:潜血(++),余示正常。今日复查尿沉渣示红细胞7.92/uL。舌淡红,苔薄,脉细弦缓。

中药处方:熟地黄15g,山茱萸10g,茯苓10g,淮山药20g,牡丹皮10g,泽泻10g,柴胡10g,百合15g,紫苏叶5g,白术10g,女贞子10g,墨旱莲10g,白茅根20g,小蓟15g,薏苡仁20g,藕节10g,黄芪20g,当归10g,仙鹤草15g,水煎服,日一剂,早晚分温服,30付。

四诊(2019年1月5日):药后相安,诸症缓解,今日尿沉渣(-)。舌淡红,苔薄黄,脉细弦。

中药处方:黄芪20g,当归10g,熟地黄15g,山茱萸10g,淮山药20g,牡丹皮15g,泽泻10g,柴胡10g,百合20g,紫苏叶5g,白茅根20g,小蓟15g,女贞子10g,白术10g,枸杞子10g,仙鹤草10g,藕节10g,薏苡仁20g,水煎服,日一剂,早晚分温服,15付

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