关于黄疸的论述，早在《黄帝内经》有“湿热相交， 民病瘅也”“溺黄，赤安卧者，黄疸⋯目黄者，曰黄疸”等记载。以后仲景在《伤寒论》《金匮要略》两书中论述更详。《神农本草经》所载的茵陈、栀子、黄柏、黄芩、大黄等，沿用至今，仍为治疗黄疸之要药。此外，对于黄疸的传染性和证候及预后，亦有明确记载。如：唐代孙思邈《千金翼方》“凡遇时行热病，多必内瘀发黄”，明朝吴又可《瘟疫论》“疫邪传里，热移下焦，小便不利⋯其传为疸，身目如金”。清《医宗金鉴》“天行疫疠发黄，名曰瘟黄，死人最暴也”等。总之，中医对黄疸的认识，不仅有悠久的历史，并有极丰富的内容，无论在理论认识和临床实践中，均有其独特见解和科学实践价值，《伤寒论》和《金匮》中许多治疗黄疸的方药，沿用临床迄今，确具疗效，已为众多医者公识。

1 病因与病机

关于黄疸病因病机，历代医家论述甚多，纷纷不一。《内经》认为是湿热相交，《伤寒论》认为以寒湿在里不解故也，《金匮》论五疸：谓谷疸是由于饮食伤脾，谷气不消；酒疸因酒后伤湿；黑疸是由于酒疸久病不瘥；女劳疸是因色欲伤阴；黄疸则由湿热得之。巢氏《诸病源候论》则认为“黄疸，此由酒食过度，脏腑不和，水谷相并，积于脾胃，复为风湿所搏，瘀热不散，热气郁蒸，故食已如饥，令人身体面目及爪甲小便尽黄”。宋·陈言著《三因极一病证方论》的“五疸叙论”中曰“若论所因，外则风寒暑湿，内则喜怒忧惊，酒食房劳，三因悉备”又在“杂劳疸证治”云“五疸之外，有时行瘴疟风寒暑湿等证疸不同”。明·张景岳把黄疸归为4种：一曰阳黄，多因湿热所致；一日阴黄，则全非湿热，而总由气血之败，是以七情伤脏，或劳倦伤形，故致中气大伤，脾不化血，故脾土之色，自见于外；一曰表邪发黄，即伤寒证也，凡伤寒汗不能透，而风湿在表者，有黄证，或表邪不解，自表传里，而湿热郁于阳明者，亦有黄证；一曰胆黄，凡大惊大恐及斗殴伤者，皆有之，是因伤于胆，则胆气败，而胆液泄，故为此证。至清，喻嘉言又提出外感黄疸与内伤黄疸之分类等等，难以尽述。因此，笔者根据前人论述和多年临床实践，认为黄疸原因甚多，但归纳起来，不外是外感湿热，内伤脏腑，正气虚弱，致气血受损，肝胆脾胃气机失调所致。以图示意如下。

由上图可知，阳黄、急黄、阴黄均可互相转化，盖因上述三黄是根据不同证候而分辨，绝非固定不变，随着外在因素，内在机制以及服药是否得当等，可以相互转化。例如阳黄或急黄，若过服苦寒清热之剂，败坏脾胃，可以转变为阴黄。阴黄若予以适当辛甘之品，温健脾阳，亦可转化变为阳黄。

2 症状与分类

2．1 黄疸症状 《内经》有“溺黄，目黄，曰黄疸”及“身痛而色微黄，爪甲上黄，黄疸也”，等简要描述。《伤寒》及《金匮》则论述较详，有“身黄如桔子色，小便不利，腹微满”，“阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦而头眩，小便必难，此欲作谷疸”，“病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者⋯⋯一身发热而黄”，“腹满，舌痿黄，躁不得睡，属黄家”等记载。后世医家对于黄疸的描述，均大致如此，如《丹溪心法》谓“五疸者，周身皮肤并眼，如栀子水染”，《临证指南》说“黄疸者，身黄、目黄、溺黄之谓也”。综前人所述，可知黄疸是以身黄、目黄、溺黄为主症，伴有头晕、疲乏、纳差、腹满胸闷，或寒热身疼、烦喘口燥、小便不利等兼症。

2．2 黄疸分类 古人名目繁多，张仲景《金匮要略》有五疸之论，巢氏《诸病源候论》记载黄疸诸候，凡28论，《圣济总录》更有九疸36黄之说。可见古人对黄疸的分类过于繁杂，使学者难得其要，医者亦徒增辨证困难。故元·罗天益按黄疸性质，仅分阴黄、阳黄2类，有执简驭繁之功。但以后明朝张景岳又对黄疸分为4种。由此可见，历代医家对于黄疸的分类，议论纷纭，各执己见。笔者综前人论述和临床实践，根据黄疸病因病机及证候表现认为，分为阳黄、阴黄、急黄三黄较妥，分述如下。

2．2．1 阳黄 其色黄如桔子柏皮，光泽鲜明，胸闷腹满，口苦纳差，有时发热或烦渴引饮，大便秘结，小便黄赤或不利，舌质红苔黄腻或薄黄，脉弦滑或弦数有力。

2．2．2 阴黄 色黄如烟熏、晦暗无光泽、精神困倦、头晕目眩、声微懒言、纳差口淡、手足不温、便溏、舌质淡苔薄白或白润，脉沉细或迟缓无力。

2．2．3 急黄 又名瘟黄，为黄疸之重症，发病急骤，病情凶险，黄疸极深，全身疲惫倦怠，纳呆少食，或发热烦渴、腹胀明显，甚则腹胀有水，烦躁不安，以至抽搐，神昏谵语，昏迷不醒。舌质红绛，苔黄燥或黄腻，脉弦滑或滑数。

3 辩证施治

3．1 阳黄 病因湿热结于脾胃，熏蒸肝胆，故治则不外清热利湿，但临证必须分辨热重于湿，湿重于热和湿热并重。同时还要认清有无表证或里证，以及半表半里证，和湿热之邪，偏于上中下三焦孰甚，而分别选用方药。如热重于湿，症见黄疸发热，口渴腹满，大便秘结，用茵陈蒿汤合栀子柏皮汤加减；湿重于热，身目俱黄，胸闷腹满，口不渴，或渴不多饮，纳差便溏，小便不利，茵陈五芩散合平胃散加减，偏于热胜者，龙胆泻肝汤加减。如黄疸初起兼有表证，恶寒无汗、身疼、脉浮，麻黄连翘赤小豆汤加减，黄疸兼有里证，心中懊恼，腹痛便秘，栀子大黄汤加味；病在半表半里，兼见寒热，口苦咽干，胸胁苦满，腹痛而吐、脉弦、有潮热而便硬者，为内有实热用大柴胡汤，若无潮热而便软者，用小柴胡汤加茵陈、栀子。如黄疸症见湿偏于上焦，苔黄厚腻，应于清热利湿方中，佐以藿香、佩兰、蔻仁等芳香宣化之品，使湿从上宣化而解，如湿阻中焦，胸脘痞闷，加苍术、白术等健脾燥湿，使脾不为湿困而利于湿除；如湿热结于下焦，腹胀便秘，小便不利，加大黄、芒硝、黄柏等苦寒之药，使湿热从二便分解。

3．2 阴黄 多因急黄或阳黄失治或过服苦寒之药，迁延不愈或素体虚弱，脾阳不足，运化失职而致寒湿停滞，凝结不散而致。故治宜温补脾阳，使脾阳健运，机能恢复，则寒湿散而黄自退，即所谓温阳以化湿也。如阴黄精神疲乏，纳差腹胀，大便不实，小便自利，脉沉细。宜温中散寒，健脾化湿，用茵陈理中汤或茵陈术附汤加减。若黄疸日久不愈，气血不足，脾胃虚弱，不思饮食，宜益气健脾，双补气血，用参芩白散或归脾汤加茵陈；如阴黄神疲乏力气短，形寒肢冷，腰酸腿软，少食懒言，大便溏泄，为脾肾两虚，宜温补脾肾，用金匮肾气丸加党参、黄芪、仙灵脾、白术、茵陈等补气利湿退黄。

3．3 急黄 病因湿热毒盛，弥漫三焦，侵犯脾胃，损伤肝胆。因病情凶险，变化极快，为黄疸重症，属瘟疫范畴，可按温病卫气营血辨证。如症见黄疸迅速加深，疲乏无力，胸闷不食，苔黄厚腻，脉弦滑数，为邪在气卫之分，治宜清热解毒，利湿退黄，方用甘露消毒丹加减，一般常于方中去射干、薄荷、贝母加板蓝根、半枝莲、蛇舌草、枳壳、大黄等清热解毒退黄之药。若瘟邪由气分侵入营血，而见发热烦渴，腹胀难忍等气血两燔之候，用温瘟败毒饮加减，常于方中去桔梗，加茵陈、大黄、板蓝根，清气中之热而解血中之毒。若邪毒侵入营血，症见齿鼻衄血，便血或皮下出血瘀斑明显，宜清营解毒，凉血止血，用清营汤或犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。若症见烦躁不宁，神志异常，甚则神昏谵语或抽搐昏迷，为瘟邪内陷，蒙蔽心包(窍)。治宜清心解毒，醒脑开窍，用清营汤或清宫汤加郁金、菖蒲、牛黄等清心开窍之品，并选加安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹等。三者主治功效基本相同，若严格区分：安宫牛黄丸，优于清热解毒；至宝丹优于豁痰开窍；紫雪丹优于熄风镇痉应根据临床证候，酌情选用。