肝硬化腹水多见于晚期肝硬化失代偿期，属中医“鼓胀”病范畴。多因肝病久治不愈，出现肝功能衰退，肾功能受损，而形成低蛋白血症，且极易合并感染，以致腹水形成并反复发作或持久难退，治疗颇难。现代医学一般采用休息、低钠饮食、补充蛋白、护肝等支持疗法，以及利尿抽腹水，抗感染和治疗并发症等对症治疗。临床医生要想治愈鼓胀甚难，欲达到辨证准确，选方用药恰当，并不容易。今根据中医理论及个人50余年的临床经验，不揣浅陋，略呈管见，供同道参考。

1 辨证分型论治根据肝硬化腹水的病因、病机、临床症状体征及舌苔脉象，大致可分5型。

1．1肝郁脾虚型 头晕疲乏，纳差乏味，胁肋胀满，脘腹不适，腹部鼓胀，大便溏泄，小便短少，舌质淡，苔白腻或白润，脉弦滑或弦缓。治则：疏肝行气，健脾利湿。处方：柴胡、白术、枳壳、鸡内金各lOg，白芍、党参、丹参、茵陈、大腹皮、防己各15g，生薏仁15～30g，甘草5g。加减：脾虚纳差加淮山药、莲肉；腹胀甚者加炒莱菔子、炒麦芽；气虚甚者加黄芪，重用党参或人参。

1．2气滞血瘀型 胁肋胀痛或刺痛，腹胀坚满，甚则脐突，腹壁青筋暴露，面色黧黑或晦暗，颈胸部多现蜘蛛痣或有肝掌。舌质暗红或有瘀斑，苔薄黄，脉弦紧或弦涩。治则：活血化瘀，行气止痛(兼补气血)。处方：柴胡、当归、制鳖甲、泽兰、茜草、鸡内金各lOg，赤芍、党参、牡丹皮、生地各15g，生黄芪30g，甘草5g。加减：胁痛甚者加川楝子、玄胡、三七；瘀甚者加桃仁、红花、土鳖虫。

1．3湿热蕴结型 腹大胀满，两胁胀痛或见黄疸发热，口苦烦渴，大便秘结或溏泻，小便短少深黄，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或弦数。治则：清热解毒，利湿消胀。处方：柴胡、枳壳、山栀仁各lOg，赤芍、白花蛇舌草各30g，丹参、半枝莲、半边莲、大腹皮、土茯苓、茵陈、滑石各15g，甘草5g。加减：发热黄疸湿热甚者加龙胆草、板蓝根、水牛角；便秘腹胀里实者加大黄、芒硝、厚朴。

1．4肝肾阴虚型 腹大胀满，头晕目弦，腰酸腿软，口燥心烦，失眠多梦，齿鼻衄血，便结溲短。舌质红少津或有裂纹，苔薄黄或光净无苔，脉细弦或细数。治则：养肝益肾，滋阴利水，兼清湿热。处方：生地、淮山药、泽泻、茯苓、大腹皮各15g，枸杞、牡丹皮、山萸肉、淮牛漆、猪苓各lOg，赤小豆、生薏仁各30g。加减：苔黄腻湿热明显者加茵陈、山栀仁、黄柏；有低烧虚热者加地骨皮、青蒿、知母。

1．5脾肾阳虚型 腹部鼓胀，脘闷不适，面色晦暗，神倦纳呆，形寒肢冷，腰膝酸软，下肢浮肿，便溏尿短少，舌质淡体胖或有齿痕，苔白腻或白润，脉沉细或细弱。治则：补益脾肾，温阳利水。处方：制附片、白术、枸杞、巴戟天、淮牛膝各lOg，桂枝lOg(或肉桂3g)，党参、淮山药、茯苓、大腹皮、泽泻、木瓜各15g，车前子20g。加减：脾虚纳差明显者加莲肉、生薏仁、鸡内金；下肢浮肿，咳喘痰湿盛者加防己、桑白皮、葶苈子、白芥子。

2 并发症论治

肝硬化腹水常见并发症，主要有发热、出血及肝性昏迷，如不及时治疗，必危及患者生命，故临床医生应积极重视，辨证准确，贵在分清寒热，辨别虚实。

2．1发热：肝硬化腹水患者，多久病体虚，正气早衰，故极易感受外邪，引起黄疸，发热突起，是为实热证，如不及时处理，会发生热毒内陷，危及生命。按急则治标原则，宜清热解毒，化瘀退黄。可用甘露消毒丹或龙胆泻肝汤合犀角地黄汤加茵陈、板蓝根、白花蛇舌草、虎杖等大量清解毒之药，并重用赤芍50g以上凉血化瘀退黄。如患者低热缠绵，日久难退或午后发热，烦热难寐为久病肝郁化火，肝肾阴津耗损，呈阴虚内热之候，属虚热证，治宜滋养肝肾而清虚火，用知柏地黄汤或青蒿鳖甲汤加减。

2．2出血：因肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，肝脏受邪而病，最易气血瘀阻或肝郁化火损伤脉络。轻者可见牙龈出血，鼻衄或皮下瘀斑，宜清热解毒，凉血止血，用丹栀消遥散加茜草、白茅根、大小蓟等；如火毒内扰，肝胃脉络大伤，症见呕血、便血，宜泻火解毒，凉血止血，可用犀角地黄汤合黄连解毒汤加白芨、乌贼骨、三七粉等；如症见牙衄，皮下瘀斑少许，久日不消，兼见纳差，便溏，是脾虚不能统血，属虚证，宜补脾摄血，用归脾汤加艾叶、血余炭、藕节炭等。故不可一见血证即概之为血热或肝火迫血妄行之候，妄投清热凉血止血之品，以免损伤脾胃使虚者更虚。

2．3昏迷肝性昏迷是晚期肝硬化病情发展的重严阶段，属于鼓胀之变证危候，有热毒内陷与寒湿瘀阻蒙蔽心窍之分。如鼓胀病势迅猛，症见发热，黄疸，烦躁不宁，神昏谵语，便秘尿短，舌质绛红，苔黄燥，脉弦数，是为热毒内陷，扰乱神明，治宜清热解毒，醒脑肝窍，方选清营汤或清宫汤加郁金、菖蒲、犀牛黄，再选加安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹等；如鼓胀症见神昏渐起，面色晦暗，神倦嗜睡，胸脘痞满，大便溏泄，舌质淡苔白腻，脉濡细或沉迟，是为寒湿瘀阻，蒙蔽心窍。治当温中化湿，芳香肝窍，回阳救逆，用回阳救急汤(《伤寒六书》：附片、干姜、肉桂、人参、白术、茯苓、陈皮、法夏、五味、炙甘草)加远志、菖蒲、麝香，再选加苏合香丸、玉枢丹等。

3 病案举例

3．1案一：鼓胀治验

李某某，男，23岁。患者素有肝炎病史。因腹胀纳差，疲乏消瘦，肝区疼痛余月，经化验肝功能及超声波检查，西医诊断肝硬化腹水，建议中草药治疗，收入我院。症见面色晦暗萎黄，腹部鼓胀，腹水征明显，大便稀溏，小便短赤，舌苔黄腻，脉弦滑略数。查体温38°C，脉搏106次／分。中医诊断鼓胀，病因湿热内蕴，损伤肝脾，脉络瘀阻，水湿内停。因证属本虚标实，治宜清热解毒，利湿消胀。急治其标。处方：龙胆草、山栀、木通、莪术各10g，茵陈、赤芍各15g，白花蛇舌草、半枝莲、土茯苓各30g，车前草12g，甘草6g，田七粉3g(分冲)。此方连服15剂后，病情明显好转，腹水渐消，可下床活动，纳食增进，每餐能吃饭2～3两，唯仍有腹胀，便稀，溲黄，舌红苔黄腻，脉弦细。病有起色，正气渐复，但邪未尽除，改拟扶正祛邪，攻补兼施之法。处方：白参、枳壳、甘草各6g，白术10g，生薏仁、白花蛇舌草、半枝莲、黄药子、土茯苓各30g，大腹皮12g，炒莱菔子15g，此方又连服1O剂后，病情更有好转，精神纳食均佳，体重大增，较入院增加约5公斤，复查超声波腹水消尽，化验肝功能结果正常，由入院时血清总蛋白5．28g，白蛋白2．58g，球蛋白2．7g，A／G比值0．96提高至血清总蛋白6．56g，白蛋白4g，球蛋白2．56g，A／G比值1．56。血红蛋白由入院时7．5g，上升到l2．5g。病情趋愈，为巩固疗效改予益气健脾扶正固本之法，以参苓白术散加减又治疗余月，以竞全功，痊愈出院，住院107天。

3．2案二：晚期肝硬化并肝昏迷治验

熊某某，男，53岁。曾患慢性乙型肝炎多年，近年来因工作紧张劳累复发，经某军医院住院2余月，病情无好转，并发现腹部胀大不适，下肢浮肿尿少，神疲乏力，气急咳嗽。又经某省某医院门诊治疗，效果不显而来我院门诊，以肝硬化腹水收入住院。患者呈慢性重病容，面色黧黑，形体消瘦，腹部胀大如鼓，有移动性浊音，肝脾因腹鼓胀而触诊不清，下肢浮肿明显，按之没指，颈胸部有多个蜘蛛痣。患者自述神疲乏力，口干口苦，两胁胀痛，伴气急、咳嗽、尿少、便结，舌质深红、光亮无苔，脉弦细数。经化验肝功能(略)及超声和胸透：双膈明显升高，双肋膈角填塞，右下肺有盘状肺不张改变。意见：腹压升高，双肺少量积液。西医诊断：肝硬化腹水并胸腔积液。中医诊断为鼓胀。辨证为肝肾阴虚，水湿内停。治宜滋养肝肾，兼利水湿。方用一贯煎和猪苓汤加减：沙参、麦冬、枸杞、生地、熟地、猪苓、茯苓、泽泻各15g，当归、阿胶各10g，川楝6g，滑石30g。服5剂后，疗效不显，考虑熟地滋腻而去之，加丹皮、知母滋阴凉血之品，连服10余剂，病情逐渐好转，纳增，腹部和下肢水肿均消失，但后因情绪波动等因素刺激，而出现多次躁动不安，答非所问，双手有扑翼样颤抖等早期肝性昏迷症状，给谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸等多种抗肝昏迷的西药治疗，未能完全控制发展，病情加重出现烦躁不安、两手颤抖、有时嗜睡、加答非所问，舌质红绛无津，苔薄黄，脉弦细。辨证邪毒侵犯营血，危及心包。拟清营解毒，醒脑肝窍之法治之。处方：西洋参、川黄连、远志各5g，麦冬、生地、银花、丹参各15g，玄参、郁金、石菖蒲各10g。1剂／d，水煎服，另加服安宫牛黄丸，1粒／次，两次／d。药仅两天病情有好转，患者神志清楚，双手不颤抖，食欲渐进。仍按前法施治月余，患者精神饮食日益好转，胸水、气急、咳嗽诸症消除。胸透复查见“野清晰，心膈正常”。超声波“未探及腹水”，化验肝功能正常，唯HBsAg仍为阳性。患者自觉病情好转，心情愉快，饮食如常，体重增加，腹部及下肢水肿全消，面色现华，舌质淡红、苔薄白，脉象弦缓。此为阴虚之候全除而见脾胃虚弱之候，故改用益气健脾之法，用参苓白术散加减，以固其本又调治月余，临床痊愈出院，共住院168天。

4 讨论与体会

4．1鼓胀(肝硬化腹水)是由多种病因所致肝脾肾三脏功能受损，全身气血机能失调，导致脉络瘀阻，三焦不通，瘀血及水湿停蓄而成的全身性疾病。具有水瘀交结，正虚邪实，上虚下实，虚实夹杂等错综复杂之病因病机，故历来中医视为四大难治症(风、痨、鼓、膈)之一。对于本病治法，历来各家意见纷纭，主攻主补或攻补兼施者，古今皆有。笔者认为，由于本病病因繁多，病机病理病变复杂，不能简单使用一法一方或纯攻纯补，以求速效。必须精细辨证，谨守病机，灵活施治，缓图功效。

4．2鼓胀治法虽多，但归纳之不外攻、消、补三法。①消法：着重于肝，包括疏肝、行气、活血、利水、消胀等法。常用方药：柴胡疏肝散、逍遥散、龙胆泻肝汤、大小柴胡汤、胃苓汤等。消法多用于鼓胀初期，邪气轻而正气充实者。②攻法：着重于利肠胃，包括逐水、攻下、破瘀、消坚等法。常用方药：十枣汤、三承气汤、抵当汤、膈下逐瘀汤、血府逐瘀汤、舟车汤、鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸等。本法多用于鼓胀中期，邪气实而正气不衰者。③补法：着重于补益脾肾，包括益气健脾，温补脾肾，滋补肝肾等法。常用方药：参苓白术散、归脾汤、实脾饮、右归丸、济生肾气丸、六味地黄丸、一贯煎等。本法多用于鼓胀晚期，正气虚弱而邪气不盛者，或鼓胀好转进入恢复期者。

4．3因鼓胀为虚实夹杂之证故攻、消、补三法通常不宜单独长期使用，往往是先后掺杂间断或同时兼用。如鼓胀实证，宜用攻法，但攻中应用补法佐之，反之虚证宜补，但亦不可纯补，补中当兼消之。鼓胀早期，患者正气未衰，以攻消为主，佐以补虚扶正；中晚期正气衰，当扶正补虚为主，以固其本，少加消导，以除其积，然后再顺气以通其滞。临床上有许多方药是攻补兼施，寒热并用，如中满分消丸、黄龙汤等。由于鼓胀中期，多是邪实而正气将衰，攻邪易伤正，补虚虑留邪；晚期为正气虚弱而邪气更甚，有正虚不受补，邪实不能攻，攻补两难之虞。故鼓胀早期易治，晚期难愈。因此清•张石顽日：“鼓胀得之未久，或胀或消，腹皮稍软，不泄不喘，随治随愈。若脐心凸起，利后复急，久病赢乏，喘急不得安，名日脾肾俱败，无有愈期。至于咳嗽失音，青筋横伴腹上，及爪甲青，卒肿，头面黧黑，呕吐头重，上吐下泻，皆不治”。诚乃经验之谈，说明鼓胀应重视早期及时治疗，预防复发至为重要。