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慢性鼻窦炎的中医中药治疗

 

慢性鼻窦炎的中医中药治疗

 

    临床中药治疗主要以多种药物组方的中成药为主,例如:鼻渊舒口服液的主要成份为辛夷、苍耳子、黄芪、白芷、黄芩、柴胡等。辛芩颗粒的主要成分为细辛、黄芩、荆芥、白芷、桂枝、苍耳子、石菖蒲、黄芪、白术、防风等。鼻窦清合剂由苍耳子、细辛、辛夷、白芷、黄芩、龙胆草、泽泻、车前子、薏苡仁、茯苓、败酱草、皂角刺、天花粉、桔梗、菊花、丹参、川芎、甘草等组成。现代药理学研究表明:苍耳子、细辛、辛夷、白芷、黄芩、菊花、丹参、皂角刺、败酱草等具有抗菌消炎作用,对革兰氏阳性和阴性细菌均有一定的杀菌和抑菌作用;白芷、细辛、车前子、川芎等具有镇痛作用;细辛、黄芩、桔梗等具有抗变态反应作用;白芷尚有兴奋血管运动中枢,调节神经功能的作用;丹参、川芎等具有改善局部微循环作用;茯苓、泽泻、车前子、薏苡仁等具有利尿消肿作用。尽管各种中成药的组方不同,治疗各有侧重,但依据的都是“辨证论治”的中医理论,组方中的药物根据作用的不同被依次称为:君药、臣药、佐药。各种药物通过协同作用,可以做到清胆泻热,祛风除湿,芳香通窍,疏风散邪,益气固表,排脓除涕。

    从西医的角度来看,各种中成药兼顾了抗菌、消炎、抗变态反应、调节人体免疫力等多种功能。既考虑到了多种致病因素的协同处理,又注意到了全身机体免疫力的调节。与西医从病毒、细菌,到厌氧菌、真菌,再到变应因素等,更多地注重单一致病因素的研究和探讨;从抗生素,到促粘膜排泄剂,再到全身或/和局部使用激素,从单一药物到多种药物治疗的演变相比较,中医的药物治疗理念似乎更为合理和全面。然而,中医将西医的各种类型的急、慢性鼻窦炎统统归属为鼻渊范畴,并认为鼻渊的发生,多与湿和热关系密切,并通过中医“辨证论治”的理论分析认为:鼻渊的发病多因嗜食肥甘之品,湿热内生,运化失常,清气不升,浊阴不降,湿热邪毒,循经上蒸,停聚窦内,灼损窦内肌膜而致。《素问•气厥论》曰:“鼻渊者,浊涕下不止也。”明•李时珍《本草纲目•卷四》说:“鼻渊流浊涕,是脑受风热”;陈实功《外科正宗•卷四》说:“脑和漏者,又名鼻渊。总因风寒凝入脑户与太阳湿热交蒸乃成”;《景岳全书•卷二十七》说:“此病多由酒醴肥甘,或久用热物,或火由寒郁,以至湿热上熏,津汁溶溢而下,离经***”。依据中医理论的进一步分析认为:因鼻属清窍,以通为顺,鼻窍通顺有利于湿热的排泄,使湿热浊涕排出有路,故在各种中药组方中多以苍耳子、细辛、辛夷为主药,取其芳香走窜之性,通达鼻窍。药性虽温,但辅之大量清热利湿之品兼制其温热之性,以达存味去性之目的。白芷、菊花上行头面,散风邪而清利头目,并助主药宣通鼻窍;针对湿热之病机,以黄芩、龙胆草、泽泻、败酱草、车前子清热解毒,利湿排脓;茯苓、薏苡仁健脾利湿,以绝生痰之源;以皂角刺、天花粉、桔梗加强清热排脓之功,且桔梗既能排脓,又能升提肺气,载药上行;川芎、丹参活血祛瘀止痛;甘草调和诸药。诸药合用,共奏通鼻窍、清湿热、祛瘀排脓、清利头目之功效。标本兼顾,开中有清,清中寓开,则鼻渊诸证随之而愈。从西医的角度看待中医的诊断,显然缺乏对鼻腔、鼻窦翔实而准确的专科检查,不能对鼻-鼻窦炎作出一个明确的划分。尽管药物治疗理念似乎更全面合理,但诊断的太过笼统,势必影响到药物的合理应用。

    近年来,中医在继承传统药物治疗的同时,广泛引入了西医的研究模式,在基础和临床两个方面,做了大量的相关工作,单纯依靠“望闻问切”,缺乏必要辅助检查的诊断方式和单纯依靠中医药治疗的观念正在逐步改变,但多数能够开展鼻科手术的中医人员,其采用的手术方式落伍,操作技术难以做到尽善尽美。兴起于20世纪80年代的鼻内镜外科技术,使慢性鼻-鼻窦炎的治愈好转率得到了明显提高,并成为了西医治疗慢性鼻-鼻窦炎的首选方式,被专家们誉为具有划时代意义的新技术,传统的鼻科手术方式正在逐步被淘汰。目前,“建立以筛窦为中心的各窦引流通畅,尽量保留更多的可逆性鼻-鼻窦粘膜”的鼻内镜手术总体治疗原则已经确定。这一观点和中医的“因鼻属清窍,以通为顺,鼻窍通顺有利于湿热排泄”的治疗理念不谋而合,所不同的是中医靠苍耳子、细辛、辛夷等药物实现通达鼻窍的目的。站在西医的角度来看,息肉和解剖异常所致的某些鼻腔、鼻窦阻塞,单靠药物治疗难以迅速、彻底的解决问题,甚至无助于问题的解决。相比之下,手术治疗在通达鼻窍方面简单明了,效果肯定,优于药物治疗。但是,在满足总体治疗原则的前提下,对额窦、筛窦、上颌窦、蝶窦,以及中鼻甲、下鼻甲、鼻中隔等,如何依据具体病情,做到全面协同考虑,同期完善处理,以更加微创的外科治疗理念达到引流通畅的目的,也就是确立更加具体的操作原则,尚无统一认识。不容否认,因鼻内镜手术操作不完善而影响病情转归的情况依然存在,这既与手术操作水平的高低密切相关,又与慢性鼻-鼻窦炎病变程度和类型的不同,具体操作原则存在一定差异不无关系。由于建立鼻-鼻窦引流通畅只是手术的目的,是治疗鼻-鼻窦炎的具体手段之一,而不是最终目的。中医认为,鼻-鼻窦炎的治疗应该“开中有清,清中寓开”,也就是在建立鼻-鼻窦引流通畅的同时,也要加强原有鼻-鼻窦粘膜组织病变的治疗,而消除鼻-鼻窦粘膜组织病变,也有助于鼻-鼻窦引流通畅的建立,从而达到最终治疗目的。从某种意义上来讲,器械设备是影响手术完善的外因,操作技术是影响手术完善的内因,没有先进的器械设备和过硬的操作技术,手术难以达到精细、完善。从使用国产设备到使用进口设备,从单纯使用鼻内镜,到吸引切割器的投入使用,从鼻内镜配备冲镜器,以及吸引切割器的不断改进,到使用手术影像导航系统,手术设备已经越来越完善。从认识到开展鼻内镜手术,从提高到完善各种相关手术操作,依据微创外科理念,已经有越来越多的鼻内镜手术病人,达到了近乎完美的程度,在此情况下,某些病人依然不能获得彻底治愈或转归情况难以预测,已经使越来越多的医生再次逐步认识到了加强药物治疗的重要性。

    手术不能消除炎症,只能为其病情转归提供更多必要的解剖基础,但是,由于慢性鼻-鼻窦炎致病因素的多样性和复杂性,其转归受到诸多因素的影响,如何依据中西医药物治疗的原则和慢性鼻-鼻窦炎不同分型、分期、分类,给予恰当的综合药物治疗仍有待进一步完善。

    中医和西医对慢性鼻-鼻窦炎的各种治疗,主要来源于医生自己和上级医师的实践经验,以及教科书、医学专著、医学期刊的零散研究报告,没有从循证医学的角度,给予更加公正客观的深入研究。从而使一些从基础研究和理论上推断可能有效而实际无效,甚至有害的治疗得以长期广泛应用,另一方面,一些真正有效的治疗却长期无法在临床推广应用。目前,随着从经验医学向循证医学的转变,对慢性鼻-鼻窦炎现有鼻内镜手术和业已存在的中、西医药物治疗进行深入细致的前瞻性临床随机对照观察,对相关治疗因素从循证医学的角度进行重新评价,是当前急需解决的主要问题。同时,对有效利用医疗资源控制疾病,提高人民健康水平,都具有非常重要的现实意义。

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