设为首页 | 加入收藏 | |
 
   
 
 
 
分类导航
诊疗范围
科室动态
临床病例
医疗设备
科室图库
现场视频
科普知识
 
您现在的位置:湖南中医药大学第一附属医院 > > 临床病例 > 子宫内膜癌的诊断与分期
 
子宫内膜癌的诊断与分期

子宫内膜癌的诊断与分期
唐良萏,周 敏
(重庆医科大学附属第一医院,重庆400016)
中图分类号:R737·33   文献标识码:B
    在欧美国家子宫内膜癌的发病率占女性生殖道恶性肿瘤的第1位,在我国占第3位,在很多国家其发病率已超过宫颈癌,发生呈上升趋势。另外,子宫内膜癌多发生于绝经后妇女,随着人类寿命的延长,子宫内膜癌的患者也将增多。本文讨论子宫内膜癌的诊断与分期。

    1 子宫内膜癌的诊断
    1·1 高危因素 子宫内膜癌虽可发生于任何年龄,但基本上属于一种老年疾病,75%发生于绝经后,多数患者年龄在50~59岁。其好发年龄比宫颈癌约晚10年,平均55岁左右,但近年有低龄化的倾向。子宫内膜癌与雌激素增高有密切关系,患者也往往存在一些高危因素。对合并以下子宫内膜癌发病高危因素的妇女应注意密切随诊:

①内源性雌激素增多:不育、 绝经延迟、慢性不排卵(如多囊卵巢)、分泌雌激素的功能性卵巢肿瘤(如卵巢颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤)等,同时患者也可伴有肥胖、糖尿病、高血压等;

②外源性雌激素增多:长期应用雌激素、乳腺癌患者术后长期服用他莫昔芬者;

③有乳腺癌、子宫内膜癌家族史者。
    1·2 症状和体征 子宫内膜癌的常见症状为不规则阴道流血,尤其是绝经后阴道流血,故对绝经后阴道流血、绝经过渡期月经紊乱者均应首先除外子宫内膜癌。对生育年龄妇女出现不规则阴道流血,不能仅仅考虑系内分泌紊乱所致,尤其存在上述高危因素者更应警惕。疼痛并不多见,多因肿瘤累及宫颈内口继发感染,并引起宫腔积脓时,可出现下腹疼痛;晚期癌灶浸润周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛。子宫内膜癌早期妇科检查常无异常发现,约半数以上可伴子宫轻度增大,宫体一般稍软而均匀,对子宫异常增大或表面突起者,应想到合并子宫肌瘤的可能。有时阴道检查可见脱出于阴道的癌组织,少数晚期者则子宫明显增大,癌组织可穿透浆膜层,甚至出现盆腔及远处(肺、骨骼等)转移的相应症状及体征。合并宫腔积脓时可有子宫及附件区明显触痛。
    1·3 辅助检查 对有以上症状的可疑内膜病变者,首先可行B型超声检查明确子宫及盆腔的情况,对怀疑内膜病变者,可进行分段诊刮、子宫内膜活检和宫颈管搔刮、甚至宫腔镜下活检以明确诊断。CT和MRI对判断肿瘤的范围、有无淋巴结转移有很大价值,也有助于选择合适的治疗方法。超声检查可了解子宫大小、内膜厚度、宫腔内有无赘生物、肌层浸润情况等,也有助于术前的临床分期。对绝经后阴道流血的妇女行阴道彩超(TVB)可检出绝大多数子宫内膜癌患者,表现为内膜增厚(绝经后正常应小于5mm)、肌层回声不均、宫腔线不清或消失、宫腔内有实质不均回声、子宫增大、盆腔积液等,判断肌层浸润深度的准确率可达75%。彩色多普勒测定肿瘤内部血流阻力指数(RI)与病变程度相关,Ⅰ期以上、分化差(G3)、伴深肌层浸润或淋巴结转移者RI<0·4,与Ⅰ期、G1~G2、无深肌层浸润和淋巴结阴性者有显著差异。同时可见流速高、方向不定的混杂的斑点状或棒状血流信号。经阴道彩超是目前术前判断子宫肌层浸润深度和宫颈受累情况、估计分期的有效手段之一。分段诊刮是传统诊断子宫内膜癌的方法,可以了解子宫内膜癌的病理类型、分级及是否累及宫颈管。分段诊刮尚可除外隐匿性颈管内腺癌,初步鉴别子宫内膜癌和宫颈癌。但由于分段诊刮是盲刮,对较小的早期病灶可能漏诊,病理诊断,尤其是病理分级与术后病理有一定误差,文献报道术前术后误差率为15%~法判断肌层浸润和分期。但分段诊刮在很多医院尤其基层医院仍是非常常用的诊断方法。对分段诊刮阴性但临床高度怀疑存在内膜病变者应定期随访。子宫内膜活检(endometrialbiopsy,EMB)是确诊子宫内膜癌最直接、有效及准确的方法,同时可对肿瘤的分级以及雌、孕激素受体进行检查,有助于判断预后及指导术后治疗。近年来,宫腔镜检已广泛应用于宫内膜病变的早期诊断,可直视子宫内膜及宫颈管病灶,行定位活检,诊断子宫内膜癌的准确性和特异性可达90%以上,特别适用于微小的内膜病灶,尚可发现诊刮漏诊的病例,但仍无法了解肌层受累情况。对膨宫液是否会造成癌细胞逆行扩散入腹腔,目前学术上仍存在争议,故对分段诊刮已明确诊断或高度怀疑子宫内膜癌者宜谨慎选用;而对经阴道B超检查子宫内膜病变性质无法判定,或诊刮活检阴性,仍有反复阴道流血者最好选用宫腔镜检查。宫颈刮片、阴道后穹隆涂片或宫颈管吸片对子宫内膜癌辅助诊断的阳性率较低,仅约50%~60%。与柱状上皮细胞不常脱落,脱落细胞通过宫颈管到达阴道时往往已溶解变性,或有时颈管狭窄闭锁,脱落细胞难于到达阴道等有关。近年来有应用宫腔毛刷、宫腔冲洗、宫腔细胞吸取器等行细胞学检查,准确率可提高达90%以上,但操作较复杂,且细胞学阳性尚不能作确诊依据,故临床未推荐使用。血清CA125水平可在晚期子宫内膜癌患者中升高,文献报道,CA125>35U/ml提示子宫内膜癌有子宫外扩散的可能,若CA125<20U/ml,病理分级为G1者,子宫外扩散的可能性很小。国内报道CA125>35U/ml预测子宫外扩散符合率为87·5%,术前常规检查血CA125水平具有重要意义。MRI及CT费用相对昂贵,但可对肿瘤的情况进行全面评价,尤其对肌层浸润深度、宫颈受累、宫外转移的判断具有一定的价值。晚期子宫内膜癌远处转移的常见部位为肺、肝、骨等。胸部X片、腹部超声应作为常规检查。若有可触及的转移灶或出现相应的临床表现疑为其他器官受累时,可针对性地选用结肠镜、膀胱镜、钡餐以及脑/骨扫描等检查。
    2 子宫内膜癌的分期
    1988年以前对子宫内膜癌通常采用临床分期,但由于临床分期和术后实际分期(特别是Ⅰ期和Ⅱ期)有较大的出入,目前广泛采用的子宫内膜癌的分期是手术-病理分期,此分期体系已经被国际妇产科联盟(International Federation  ofynecology and Obstetrics,FIGO)和美国抗癌联盟(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)采纳为通用的分期标准。但对于无法手术、采用单纯放疗或首先要进行放疗的子宫内膜癌患者,可采用临床分期,但一定要说明分期体系。手术-病理分期较以往的临床分期的优点,在于提供了较准确的子宫内膜癌预后信息,有利于指导临床治疗和判断预后。手术-病理分期在判断预后方面具有优越性。早期子宫内膜癌术后复发率约10%~15%,5年生存率Ⅰ期81%~91%,Ⅱ期约67%~77%;晚期子宫内膜癌患者虽然所占比例不高,但预后明显差于早期患者,Ⅲ期的5年生存率约为32%~60%,Ⅳ期仅为5%~20%。子宫内膜癌手术分期一般推荐的程序是:经腹中线直切口打开腹腔后立即取盆、腹腔冲洗液,然后仔细探查整个盆腹腔,包括大网膜、肝脏、肠曲、腹膜、子宫直肠陷凹和附件表面等,仔细触摸主动脉旁和盆腔内可疑或增大的淋巴结。标准的手术方式应该是筋膜外全子宫切除及双附件切除术。附件外观即使正常亦提倡切除,因为可能会有微小浸润癌。一般情况下没有必要切除阴道穹隆和宫旁组织。如果术前疑有或证实宫颈浸润,应采用根治性全子宫切除术。切除子宫及双附件后,立即剖视子宫,了解癌灶大小、部位及范围、肌层浸润深度等,同时测量子宫肌层的厚度,并送冰冻检查。尽管手术分期上包括淋巴结,但是否常规作盆腔及主动脉旁淋巴结清除尚有争议。ⅠA期高分化的患者,淋巴结转移几率极低,常规淋巴结清除的价值远小于对机体所造成的损伤。对于高危患者应行淋巴结清除或淋巴结活检。但许多子宫内膜癌患者过度肥胖或年纪过大,或伴其他内科合并症,因此必须考虑患者能否耐受过大的手术。深肌层浸润或术前检查提示淋巴结阳性是切除任何增大或可疑淋巴结的明确指征,同时可评估腹膜后淋巴结的状态。主动脉旁淋巴结活检的指征包括可疑的腹主动脉旁及髂总淋巴结阳性及盆腔淋巴结增大,深肌层浸润,低分化以及组织学亚型为透明细胞癌、浆液性乳头状癌及癌肉瘤。如果冰冻切片示淋巴结阳性,一般不推荐行淋巴结切除,可于术后补充其他治疗。随着国际抗癌联盟

(International union Against Cancer,UICC)对TNM分期的不断完善和发展,FIGO也开始引入TNM分类法的概念,在2000年第16届FIGO会议上明确提出了TNM分期标准。以T表示原发肿瘤的大小,判断标准与FIGO临床分期标准相同;N表示区域淋巴结状态,NX指无法评估区域淋巴结的转移,N0指没有区域淋巴结转移,N1指有区域淋巴结转移;M表示远处转移,MX指无法评估远处转移,M0指没有远处转移,M1指存在远处转移。FIGO手术-病理分期及UICCTNM分期见表1。

表1 FIGO手术-病理分期及UICCTNM分期
FIGO
手术-病理分期
UICC
TNM分期
Ⅰ期癌局限于宫体T1
 ⅠA癌局限于内膜T1aN0M0
 ⅠB癌浸润肌层≤1/2T1bN0M0
 ⅠC癌浸润肌层>1/2T1cN0M0
Ⅱ期癌累及宫颈,但无宫外转移T2
 ⅡA仅宫颈腺体受累T2aN0M0
 ⅡB宫颈间质受累T2bN0M0
Ⅲ期局部或区域扩散T3和(或)N1
 ⅢA癌侵犯浆膜面和(或)附件和(或)腹腔细胞学阳性T3aN0M0
 ⅢB阴道转移T3bN0M0
 ⅢC转移至盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结T1、T2T3a、T3bN1M0
Ⅳ期癌侵犯膀胱和(或)肠粘膜,或盆腔外远处转移T4和(或)M1
 ⅣA癌侵犯膀胱和(或)肠粘膜T4任何NM0
 ⅣB有远处转移,包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移任何T任何NM1  根据腺癌的分化程度进行组织病理学分级:G1:非鳞状或非桑葚状实性生长类型≤5%,G2:非鳞状或非桑葚状实性生长类型为6%~50%,G3:非鳞状或非桑葚状实性生长类型>50%。病理分级的注意事项:细胞核呈明显的不典型性,病理分级时应提高一级;对浆液性腺癌、透明细胞癌和鳞状细胞癌细胞核的分级更重要;伴有鳞状上皮化的腺癌,按腺体成分中细胞核的分级定级。随着分子生物学的逐步发展,近年来提出了分子分期的概念,即运用分子生物学相关知识和技术从分子水平上对肿瘤进行分期和分级,为肿瘤的预后和治疗决策提供更有利的证据。2001年12月在慕尼黑召开了第一届关于肿瘤分子分期的国际会议,首次提出了分子分期的理念,讨论了肿瘤相关的蛋白质水解、现存的分子分期模型和有潜力作为分期标记物的候选物、微小残留病灶在实性癌中作为新分期实体、建立新分期标记物的新方法和探索分子靶位的新策略,指出建立恶性肿瘤的分子分期模型和基于肿瘤生物学特性基础上的个体化治疗,是当前亟待解决的问题。分子分期给目前的肿瘤分期带来新的思维模式,对肿瘤患者病情全面了解,并选择个体化治疗,使肿瘤的治疗更具方向性及原则性。一些分子靶向药物在相应的肿瘤治疗中展现出惊人的疗效。目前的研究包括雌、孕激素受体、癌基因如ras及myc、抑癌基因如p53及PTEN、细胞周期相关基因如cyclinE、增殖相关基因如PCNA及Ki-67、凋亡相关基因如survivin、肿瘤转移相关基因如HYAL及MMPs、多药耐药基因MDR、DNA错配修复基因及微卫星不稳定性和DNA倍体等分子水平的变化。但分子分期仍存在许多问题,现在还无法对分子标志物进行量化、比较和归类,新的肿瘤特异性标志基因还有待进一步研究,对已有的分子生物学标记物的临床价值也需积累更多的资料进行深入的研究。

联系方式 招贤纳士 党建园地 友情链接
版权所有 湖南中医药大学第一附属医院 Copyright © 2006-2019 All rights reserved. 湘公网安备 43011102001287号 湘ICP备15017851号
医院地址:湖南长沙韶山中路95号 24小时急救电话:0731- 85600120 85600700
传 真:0731-85600709 联系邮箱:syfzb9068@sina.cn