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子宫内膜癌的手术治疗

      子宫内膜癌的手术治疗
                                     刘新民,赵英姿
                             (山东省立医院,山东济南250012)
                       中图分类号:R737·33   文献标识码:B
    子宫内膜癌的有效治疗是以手术为主的综合治疗。在术中进行手术-病理分期,确定病变的范围,及有否高危因素,决定术后是否辅助治疗,判断预后。对不能耐受手术或晚期(Ⅲ、Ⅳ期)患者,则采取放疗、化疗及(或)激素治疗。
    1 重视及执行手术-病理分期

    据文献报告,手术分期使临床分期期别上升占26·8%,下降占37·8%;临床Ⅰ期25·3%~32·8%上升至Ⅱ期或Ⅲ期;临床Ⅱ期上升占58·32%,下降占25%;临床分期误诊率为38·7%。可见手术-病理分期的重要性。手术时务必按要求先行双侧输卵管伞端结扎,后钳提子宫角部,避免肿瘤细胞可能被挤压至盆腔,人为造成ⅢA期。
    2 手术方式
    手术方式应据临床分期、组织病理学类型、子宫肌层浸润深度、病变范围、CA125检测水平、患者状况与施术者技术水平等综合考虑,个体化对待。
    2·1 术前评估 重视术前临床评估,以了解更多信息。
    2·1·1 影像学检查 超声特别是阴道超声对判断子宫内膜癌病变范围、部位、肿瘤大小、肌层浸润深度等是最经济而有效的手段之一。阴道超声对肌层浸润的敏感度、特异度和准确度分别为83·3%、91·4%与90·0%,似乎好于MRI(分别为66·6%、87·5%与83·3%)与彩超血流成像(三项均为83·3%)。应伟霞等(2004年)比较经阴道三维超声(3-DTVS)与二维超声(2-DTVS)认为,对浅肌层浸润检测3-DTVS具很高参考价值(敏感性92%,特异性、阳性与阴性预测值均为100%)。国外有学者认为MRI好于超声,尤对子宫外扩散,包括腹膜后淋巴结显像。
    2·1·2 分段刮宫 是目前可靠而又必须的诊断评估方法,它可以确定病理类型、组织学分级及是否累及宫颈。但分段刮宫的误判率约1/3,最高69%。如何判断宫颈受累还是“污染”?若见到宫颈内膜腺体或宫颈间质浸润对宫颈受累有诊断价值。
    2·1·3 CA125检测 阳性率在11%~90%。它与临床分期、病理类型、组织分化及宫外扩散等有关。Ⅰ期升高20%,晚期为50%。CA125>35U/ml,预测宫外转移87·5%; >40~50U/ml提示深肌层浸润;在35~65U/ml判断淋巴结的敏感度为62·0%~77·8%,特异度为81·0%~91·0%。
    2·1·4 ER、PR 可通过刮出肿瘤组织检查判断。当今对子宫内膜癌可分为两型:Ⅰ型与雌激素密切相关,约占85%~90%,绝大部分为内膜样腺癌,80%的细胞分化较好,ER、PR表达阳性。Ⅱ型与雌激素无关,约占10%~15%,绝大多数为浆液性癌,少部分为透明细胞癌,ER、PR不表达或弱表达。
    3 临床Ⅰ期的手术治疗
    3·1 标准术式是经腹筋膜外全子宫及双附件切除(TAH加BSO),加腹膜后盆腔淋巴结(PLN)及腹主动脉旁淋巴结(PAN)切除或取样。
    3·2 Ⅰ期术式变式 ⅠA期G1,只需TAH加BSO,不必腹膜后淋巴结切除或取样,5年生存率达100%;ⅠA期G2、G3,ⅠB、ⅠC期标准术式后补充放疗,其5年存活率可达97%与93%。特殊类型的浆液性腺癌(ESC)、透明细胞癌等,即使Ⅰ期也应扩大手术范围,按卵巢癌术式,除TAH加BSO外,还应切除大网膜及阑尾;术后补充辅助治疗。子宫内膜浆液性上皮内癌(EIC)14%~25%伴宫颈浸润,33%~67%伴子宫外扩散,预后不良,生存期36~38月。
    3·3 子宫切除范围 必须是完全的筋膜外全子宫切除(不可伤及宫颈筋膜)及加2cm的阴道切除。1972年Milton就比较了全子宫切除与扩大(次广泛)子宫切除术,其5年存活率确有差异,分别为75·5%与91·4%。1992年Creaesman等扩大子宫切除发现宫旁转移率为3%~12%。笔者1994年报道扩大子宫切除术亦有宫旁转移。1994年Rark等认为Ⅰ期行根治性手术作用有限,5年存活率仅91%,淋巴结转移率1·6%,而并发症高达24%。李孟达等(2004年)行广泛性子宫切除加PLN清扫术,5年存活率为95·5%。高劲松等(2004年)行不同的手术范围效果亦无差异,5年存活率91·4%。吴玉梅等(2005年)对80例行TAH加BSO,134例行分期手术,其5年存活率分别为86·16%与84·75(P>0·05)。故Ⅰ期子宫内膜癌扩大子宫切除手术,并未增加存活率,按标准术式足矣。
    3·4 淋巴结(LN)切除或取样 倾向取样(详见7)。美国妇科肿瘤学组(GOG)1987年报道Ⅰ期子宫内膜癌PLN转移率为9·3%,PAN为5·4%。1994年刘新民报道Ⅰ期PLN的转移率为11·6%(ⅠA为0,ⅠB8·8%,ⅠC21。05%)。PLN转移的复发率是无转移的5倍,5年存活率是无转移的50%。
    4 临床Ⅱ期的手术治疗
    4·1 标准术式是经腹广泛性子宫切除及双侧附件切】
除加PLN及PAN切除或取样(多取Wertheim术式)。手术-病理分期ⅡB适之。
    4·2 Ⅱ期术式变式 术前不确定临床Ⅱ期,按Ⅰ期标准手术后证实为Ⅱ期者,术后补充放疗或化疗。若已疑为Ⅱ期,也可行扩大子宫切除术。术前确定宫颈明显受累或因疾病不能承受Ⅱ期标准术式,则术前行盆腔照射或腔内照射后,按临床Ⅰ期标准化术式进行,或仅行TAH加BSO同样有良好效果。吴玉梅等(2005年)对临床Ⅱ期行TAH加BSO15例与分期手术(包括筋膜外全子宫或次广泛、广泛性子宫切除)24例,5年存活率分别为70·33%与72·12%(P>0·05),但局部复发率与淋巴结转移者的5年存活率有差异(P<0·01)。子宫下段,尤子宫峡部内膜癌(UIF)约占子宫内膜癌的10%,应按Ⅱ期标准术式。对于Ⅰ、Ⅱ期子宫附件切除如因极度肥胖或经腹有禁忌证者,亦可经阴道或腹腔镜辅助下行子宫附件切除术,术后补充辅助治疗。
    5 临床Ⅲ、Ⅳ期的手术治疗临床Ⅲ、Ⅳ期现均应首选手术,目的行手术-病理分期,尽可能缩瘤至无可见肿瘤,为术后放化疗、激素治疗创造条件,提高生存率。其手术方式为肿瘤减灭术。
    6 复发性癌的手术
    应先定性、定位诊断,局部复发可手术、放疗或两者相结合处理。在术后1~2年复发的,凡可切除的大孤立灶,能手术切除;放疗后、手术后中心性复发者,件允许行扩大或根治性手术,或行盆腔脏器廓清术(用);腹主动脉旁复发,放疗有效;盆腹腔广泛复发或致肠梗阻者只能保守姑息处理。
    7 盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除或取样
    Barakat在2002年38届美国临床肿病学(ASCO子宫内膜癌专题会议上称:“全子宫双附件和腹膜后巴结取样是当前治疗子宫内膜癌的标准术式”。这提出的是“取样”并不是无根据的。常规、系统的淋结切除能否提高生存率及减少复发至今争论不休。标准术式要求:PLN分4组(髂总、髂内、髂外及闭孔每组应取1~3枚,一侧至少8枚;PAN应取1~3枚LN连续彻底取样活检可提供足够信息,以判断有否移,以进行手术-病理分期,指导治疗与判断预后。以,取样可以达到手术目的,也是目前的趋势,尤对术切除LN受限者适用。对LN切除国内外也都提出其指征。但切除,一是系统切除,并不能提高检出率,二是切除对治疗的价值不明确;三是PLN清扫并不改善患者预后,包括复发与存活时间无显著差异。温】武等报道(2004年)清扫LN者5年存活率78%,未扫为72%(P>0·05)。高永良(2000年)与Trimble(1998年)对Ⅰ、Ⅱ期5年生存率统计:LN清扫者分为98%,85%,未清扫者分别为96%,83%,(P<0·05)。再者ⅠA、ⅠB期之G1患者无腹膜后的LN转或转移<2%(<5%)。Ⅰ期标准术式随访5~15年复发及生存率与行LN清扫者相比差异不显著。PA转移,应考虑全身转移,切除肿大LN易损伤大血管尤伴PLN转移者,即使切除也无治疗意义。更何PAN也难以清扫干净。对取样后LN转移,予术后辐助治疗即可。
    8 关于保留卵巢与生育功能以及HT问题
    8.1 保留卵巢功能 符合下列条件可考虑保留一卵巢功能:

①年轻,<40岁(尤35岁);

②手术-病分期为ⅠA期(ⅠB期G1)内膜样腺癌;

③腹腔细胞学性;

④术前或术中探查未发现可疑腹膜后淋巴结;ER、PR均阳性;

⑥有较好的随访条件;

⑦术后大剂孕激素治疗,严密监测随访。
    8.2 保留生育功能 年轻迫切要求生育的早期低(ⅠA期G1)子宫内膜样腺癌适用。方法是大剂量孕激素治疗,如己酸孕酮或GnRHa治疗3个月后诊刮1次,如内膜有逆转,再治疗6~12个月,停药监CA125,后待自然妊娠或IVF-ET。分娩后行TAHNiwa等(2005年)报道FIGOⅠA期12例子宫内膜癌,用醋酸甲羟孕酮400~600mg/d,共6~10个月;全层刮宫每4周1次,直至病理活检转阴持续2个月以上。结果12例均缓解,在10例有生育要求者中,7例受孕且5例足月分娩。长期随访(30~138个月)的9例中,8例复发中4例子宫切除,余重复保守治疗(其中1例3次复发者最终受孕并分娩一足月儿),除1例一侧卵巢转移外,无远处转移或死于子宫内膜癌者。
    8·3 HT Ⅰ期分化好,ER、PR均阳性等,无复发高危因素,为提高生存质量,可用HT(以结合雌激素为宜,
0·625mg/d,时间12~15个月),既不降低早期子宫内膜癌无瘤生存时间,也不增加复发危险。
    9 关于子宫内膜癌癌前病变的手术问题
    子宫内膜不典型增生(AEH)是目前广泛应用的“假定”的子宫内膜癌(Ⅰ型)癌前病变(EIN)。Kara-mursel等(2005年)对子宫内膜不典型增生56例子宫切除后发现62·5%存在子宫内膜癌,无不典型增生145例子宫切除中发现子宫内膜癌占5·4%。对20例行手术-病理分期,4例有淋巴结转移,G2有脉管浸润。经GOG前瞻性研究,社区活检为AEH306例,经病理复检29%为子宫内膜癌。未经药物治疗的289例EIN在12个月内行子宫切除中,43%为子宫内膜癌,其中11%有深肌层浸润(Trimble等,2006年)。由此认为EIN处理宜全子宫切除,术中送快速病理检查以决定是否进一步治疗。强烈要求生育者可按前述药物治疗,但30%EIN对孕激素连续治疗无效。Ⅱ型者子宫内膜腺体异形增生(EmGP)符合癌前病变。EmGP在分段刮宫病理检查确定EIC或ESC,则应行全面手术-病理分期;若刮宫仍为EmGP,可3个月1次阴道超声检查,持续1年,有异常出血应分段刮宫,有高危因素如乳腺癌病史者,可酌情全子宫切除(易晓芳等,2008年)。

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