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消渴发挥

 

                       湖南中医药大学第一附属医院肾内科  何泽云

消渴是临床上常见多发病,自从张仲景在《金匮要略》中提出消渴病以来,一千年多年的临床实践极大地丰富了消渴病的治疗方法。本文就消渴病的一般概念、消渴病的治疗及其与糖尿病的关系作历史性的探讨,以求发展辉杨中医学,所谓抛砖引玉。不正之处,敬请高明。

一、消渴病的概念

    古人用语言简意赅,后世多附会,或补充,或解释,今综而论,以全面了解掌握消渴病的内涵与外延,更好的服务于临床,服务于教学。

皇帝内经第一次论述了消渴病的病因与主要临床症状,《素问第十三卷•奇病论四十七》[1]云:“帝曰:有病口甘者,病名为何?何以得之?岐伯曰:此五气之溢也,名曰脾瘅瘅为热也。夫五味入口,藏于脾胃,脾为其之行其精气,津液在脾,故令人口甜也。此人必数食甘美而多肥也,肥者令人生内热,甘者令人中满,故其气上逆,转为消渴。”显而易见内经对于消渴病的认识是初步的。张仲景认为消渴有两种概念,一是疾病过程中的主要临床表现,如《注解伤寒论[2]厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔,下之利不止。”“……若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。”再就是消渴病,如《金匮要略•消渴小便不利淋病脉证治第一十三》[3]男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之”巢元方是这样定义消渴病的:《诸病源候论[4]夫消渴者,渴不止,小便多是也。

此后的中医学家则根据各自的临床体会对消渴病进行了补充解释,如《中国医学大字典[5]此证因嗜欲不节,喜怒不慎,或耗神过度,或病后血衰,或膏粱炮炙,酒酪潼乳。致肠胃干涸,气不宣平,湿热之气,浸淫燔烁,郁成燥热。在上则使胃中津液,不能上荣舌本而为上消;在中则使所食之物,随火而化,善饥善渴,能食多瘦,小便频数,而为中消;在下则燥热并入肠胃,口渴而饮水不绝,腿消瘦而溺有脂液,而为下消。在上中者可治,在下者难治;饮一溲一者可治,饮一溲二者难治。若小便有甜气,及浮如猪脂如烛泪者,此谷气与肾气并竭,均属不治。三消治法,不外补肾水阴寒之虚,而泄心火阳热之实;除肠胃燥热之甚,济身中津液之衰。尤宜戒饮酒、戒房劳、戒厚味,庶可挽回,否则纵有良方,亦难见效。

西式教育直接导致中医学教育的规矩刻板,这期间,《中医内科学消渴》对于消渴病的定义基本沿用了前人的范畴,如最早的《中医内科学讲义[6]消渴是病,以渴不止、小便多、消谷善饥为主证。与伤寒论中所说的消渴不同。方药中等编著的《实用中医内科学[7]认为:“消渴是指因饮食不节和情志失调等引起的以多饮、多食、多尿、形体消瘦,或尿有甜味为特征的病证。其病理变化主要是阴虚燥热。”晚近的《中医内科学》教材是这样定义消渴病,(五版 [8]消渴是以多饮、多食、多尿、形体消瘦,或尿浊、尿有甜味为特点的病证。” 七版[8]消渴是由于阴亏燥热,五脏虚弱所导致的以多饮、多食、多尿、形体消瘦为特点的病证。

台湾学者林昭庚在其编著的《中西医病名对照大字典[9]一书中认为:“根据本病(注:指糖尿病)多食、多饮、多尿、消瘦的临床特点,属于中医学的『消渴』或『消瘅』的范畴,在世界医学史中,中医学对于本病的认识最早;消渴的理论来源于《内经》,辨证论治出于《金匮要略》,症候分类起始于《诸病源候论》,体系则形成于唐末。

林昭庚先生的这种认识基本概括了目前中西医结合医学对于消渴病的认识。

二、金匮要略•消渴小便不利淋病脉证并治第一十三确定了消渴病治疗的基本

    林昭庚先生认为消渴病的“辨证论治出于《金匮要略》”,这种正确的。下面我们以《金匮要略》的原文说明之。

1. 消渴指疾病过程中的主要症状:厥阴之为病,消渴,气上冲心,心中疼热,饥而不欲食,食即吐,下之不肯止;”“……脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便发汗,五苓散主之;……渴欲饮水,水人则吐者,名曰水逆,五苓散主之;”“……脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。”这里的消渴是指口渴饮水的临床症状。

    3. 解释消渴病的病因病机:①寸口脉浮而迟,浮即为虚,迟即为劳;虚则卫气不足,劳则荣气竭。趺阳脉浮而数,浮即为气,数即为消谷而大坚(一作紧)。气盛则溲数,溲数即坚,坚数相搏,即为消渴。说明营卫气竭,中焦热盛是消渴病发病的病因病机。”

4.消渴病的基本治疗:①男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之;渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。”《金匮》首先讲的病因病机是营卫气竭,故仲景开宗明义提出以肾气丸治疗消渴病,这是治本之法。若肺胃热盛,则使用白虎加人参汤清热生津止渴,此属治标之法。一本一标示人以规矩。

三、伤寒论确立了消渴病辨证治疗的规范

    如果说《皇帝内经》确定了中医学的理论基础,那么《伤寒论》则确定了中医学的辨证论治体系。虽然《金匮要略•消渴小便不利淋病脉证并治第一十三》专门论述了消渴病的治疗,但由于临床情况千变万化,显然只有肾气丸、白虎加人参汤是远不够的,这就需要从《伤寒论》中补而充之。

1. 消渴病之病机是阴虚燥热,阴血虚少而不可发汗:脈浮緊者,法當身疼痛,宜以汗解之。假令尺中遲者,不可發汗。何以知之然?以榮氣不足,血少故也。”(50)

    2. “阳明之为病,胃家实是也。”治之须和胃气:太陽病三日,發汗不解,蒸蒸發熱者,屬胃也,調胃承氣湯主之。”(250)

    3. 病若失治误治或信诬不信医者,必使阴虚阳损,若阴阳俱虚则分而治之:傷寒脈浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝湯,欲攻其表,此誤也。得之便厥,咽中幹,煩燥,吐逆者,作甘草干姜湯與之,以複其陽。若厥愈、足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸。若胃氣不和,譫語者,少與調胃承氣湯。若重發汗,複加燒針者,四逆湯主之(29)。發汗,病不解,反惡寒者,虛故也,芍藥甘草附子湯主之”(68)

    4. 阴虚水停则成水肿,滋阴则助水,利水必耗津,仲景设猪苓汤法若脈浮發熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。 (226)“少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩,不得眠者,豬苓湯主之。”(319)

    我们假如能够遵循仲景之法,消渴治疗又有何难哉!

四、消渴病临床治疗----古今医案选释

    中医学之所以昭示后人而流传千载,很大程度上得益于具有“统计学”意义的、安全、有效的临床实际医案。

病案1:李东垣治顺德安抚张更夫,年四十余,病消渴,舌上赤裂,饮水无度,小便数多,李曰:消渴之为病,燥热之气盛也。内经云:“热淫所胜,佐以甘苦,以甘泄之。”热则伤气,气伤则无润,折热补气,非甘寒之剂不能。故以人参石膏个二钱半,甘草生炙个一钱,甘寒为君;启元子云:“滋水之源,以制阳光。”故以黄连三分,酒黄柏、知母、栀子各二钱,苦寒泄热,补水为臣;当归、麦冬、白葵、兰香各五分,连翘、杏仁、白芷各一钱,全蝎一个,甘辛和血润燥为佐;以升麻二钱,柴胡三分,藿香二分,反佐以取之;桔梗三钱,为舟楫,使浮而不下也。名之曰:『生津甘露饮子』。   为末,汤浸蒸饼和成剂,捻作饼子。晒半干,杵筛如米大。食后,每服二钱。抄在掌内,以舌舔之,随津咽下;或白汤少许送下,亦可。   此治制之缓也,治之旬日愈。  古人消渴,多传疮疡,以成不救之疾。此即效,亦不传疮疡,以寿考终。  后以此方治消渴诸证皆验。[10](《名医类案卷二消渴》)

[按语] 古之治消渴诸方,不过以寒折热,惟苦与甘略不同。生津甘露饮子集甘寒、苦寒、和血于一身,妙在以津服药,缓缓图之,足可法师。

病案2:薛立斋治一贵人,病痈疽,疾未安而渴作日饮水数教服『加减八味丸』方。诸医大笑云:“此药能止渴,吾辈当不复业医矣。”皆用木瓜、紫苏、乌梅,人参、茯苓,百药等生津之药,数剂而渴愈甚。不得已而用前方,服三剂而渴止。因相信而久服,不特渴疾不作,气血亦壮。饮食加倍,强健过于少壮之年。薛氏家藏此方,屡用有效[11](《续名医类案卷九》)

病案3:邑人某,二十余。贸易律门得消渴证。求津门医者,调治三阅月,更医10余人不效,归家就医于愚。诊其脉甚微细,旋饮水旋小便,须臾数次玉液汤』,加野台参四钱(药物组成:生山药一两,生黄芪五钱,知母六钱,生鸡内金(捣细)二钱,葛根一钱五分,五味子三钱,天花粉三钱,野台参四钱),数剂渴止,而小便数。又加茱萸五钱,连服剂而愈[12](《医学衷中参西录医方治消渴方》)。

[按语]玉液汤大补元气、生津止渴,此乃师仲景法而易其方也。

病案4:王,四五,形瘦脉搏,渴饮善食,乃三消症也古人谓入水无物不长,入火无物不消河间每以益肾水制心火,除肠胃激烈之燥,济身中津液之枯,是真治法 肾阴虚心火亢玉女煎[13](《临证指南医案卷六三消》)

[按语]玉女煎出自《景岳全书》,本方证为阳明气火有余,少阴阴精不足所致。是临床常用的方剂。

病案5:李某某,男,20岁。暑季,壮热汗出,目赤口渴,狂躁谵妄。诊其脉大而数苔黄芒刺。阳明热盛之证,拟白虎汤加味。生石膏13g,生知母10 g,炒山栀10 g,瓜蒌根10 g,淡竹叶7 g,纹黄10 g,淡黄芩7 g,粉甘草3 g,生粳米10 g。

复诊:热退神清,大便溏黑,惟索食甚急,知饥不知饱,口渴溲赤。因思中消发干大热之后,气盛,则身以前皆热,其有余于胃,则消谷善饥,溺(尿)色黄。这是阳明热甚,消耗水谷之精气过甚,旦阳明热退,胃气与津液俱夺,求食自救。法当清胃泻火,以凉胃汤加味。川黄连5 g,云茯苓10 g,广陈皮(去白)5g,生甘草10 g,天花粉10g,生地黄10 g,淮木通7 g。(《李聪甫医案》)

病案6:马某某,女,20岁,农民。迩来多食善饥食不知饱,每餐食400g米饭,不计菜肴好坏,饶觉香甜。食后尚见食垂涎,常有饥色,虽多食而肌肤日见瘦损。伴见白带量多,口渴不止,小便较多。脉象沉数,舌质红无苔。尿糖(+)。脉症合参,病为消渴,即今之糖尿病,此为胃热所致。选用甘露饮原方以清胃热。生地10g,熟地10g,天冬10g,麦冬10g,黄芩10g,石斛8g,茵陈10g,枳壳6g,甘草4g,枇杷叶10g,水煎服。守方连服40余剂,诸症悉已。连续几次检查小便,未发现尿糖。(《湖南省老中医医案选(二)曾绍裘验案》)

五、对于中医内科学消渴病治疗的反思

《辞源水部消》:“消:消失、消融。②抵得上、禁得起。③花费、需要。④病命。淮南子说山:‘嫁女于病消者,夫死则后难复处也’。⑤融化,通销。⑥通逍。《素问阴阳别论》:“二阳结,谓之消。”自从《证治准绳消瘅》提出“三消”说以来,肺热消渴为上消,胃热消渴为中消,身虚消渴为下消,已经约定成习。1961年出版的《中医内科学讲义》至第五版《中医内科学》均采用上中下三消的辨证体系,七版《中医内科学》虽未明言三消之说,但其辨证乃未脱三消之旧。于是上消方剂是消渴方(《丹溪心法》)、玉液汤(《医学衷中参西录》)、白虎加人参汤(《金匮要略》)等,中消方剂是玉女煎(《景岳全书》)等,下消方剂是《金匮》肾气丸、六味地黄丸(《小儿药证直诀》)等。

上面我们已经以病案为经论述了消渴病治疗的复杂、多变性,故现行规矩刻板的教材很难与之适应之,因为与西医学中的西药是为治“病”而设不同,中医学中的方剂是对“证”而立。“病”固定,故可按图索骥而选西药,“证”随天、时、人而不同,且同一“证”可选方剂(包括剂量改变、数量加减)众多。仲景伤寒397法,固定规范,但《中医内科学》中很难看出伤寒立法的规范。

六、消渴病与糖尿病

    一般认为,糖尿病与消渴病最类似,多饮、多食、多尿或伴尿甜、身体消瘦的消渴病的临床特点,极为准期地描述了糖尿病的主要临床表现。糖尿病是“教育、饮食、药物、胰岛素、体育运动”五架马车综合治疗,消渴病是饮食调理、药物治疗。多尿,即可见于糖尿病,亦见于尿崩症。而尿崩症与消渴病,古无相似记载,现在亦难以界定。古人认为消渴病若发痈疽,则难治疗,如李东垣在病案1的结语中讲到“古人消渴,多传疮疡,以成不救之疾。此即效,亦不传疮疡,以寿考终。”

    消渴病患者尿有甜味,当属糖尿病肾病;而消渴病患者出现疮疡痈疽,应该属糖尿病坏足。如此以来,是否可以认为古之消渴病即今之糖尿病?我认为应该是这样。

    糖尿病的治疗刻板但规范,消渴病的治疗,除辨证外,能否有基础性的治疗计划?

    《金匮要略》是消渴病辨证的基本,而非治疗的基本。徐灵胎是这样评价《临证指南医案卷六三消,“金匮之消渴非三消症也,乃卒然之症,渴而小便多,则火在上而肾阳反亏,故用肾气以壮肾水。今认为三消之消渴而欲使八味升津以养胃,则笑谈矣。”那么消渴方(《丹溪心法》)、生津甘露饮子《名医类案卷二消渴》、玉液汤(《医学衷中参西录》)、玉女煎(《景岳全书》),六味地黄丸(《小儿药证直诀》)可否能够成为消渴病治疗的基本方剂?进而找到治疗糖尿病的安全、有效的方剂?

七、构建以经典学为基本以古代医案为补充以西医学为规矩的消渴病的治疗体系

    这样的题目只是一个构思。如没有西医学的出现,中医学完全可以以经典学为基本以古代医案为补充,救死扶伤。那么西医学的出现对于中医学来说,意味着什么?我认为,是规矩。三消的症状与病之间,不能完全对应;方剂治疗的效果,必须以客观的理化影像学技术证明;而方剂可能出现的毒副作用,更需要检测预防。

    有规矩则成方园,消渴病的治疗方剂古今多之又多,也就是说我们治疗消渴病的基础是有的,怎样构建方园,则是有志于中国传统医学者义不容辞的责任。

参考文献

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2. 注解伤寒论 人民卫生出版社 1963年4月第一版169

3. 金匮要略释义 湖北中医学院主编 上海科学技术出版社出版1963年9月第一版131

4. 诸病源候论 人民卫生出版社根据清刊《周氏医学丛书》本加以句读缩影出版1955年6月第一版30

5. 中国医学大字典 谢观 编 1921年7月商务印书馆初版 1995年3月商务印书馆国际有限公司重印2167-2170

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7. 实用中医内科学 方药中、邓铁涛、李克光、陈可冀、金寿山、黄星恒、董建华『以姓氏笔画为序』主编上海科学技术出版社1985年6月第一版475

8. 中医内科学『第五版』张伯臾主编 上海科学技术出版社1985年10月249中医内科学『第七版』田德禄主编人民卫生技术出版社2002年2月32

9. 西医病名对照大字典  林昭庚主编 国立中国医药研究所出版 中华民国九十年十月第一版497-510

    10. 明江瓘 编著 名医类案 人民卫生出版社据『知不足斋丛书』刊本缩影出版1958年3月69

    11. 清魏之琇 编著 续名医类案 人民卫生出版社据『信述堂』藏版影印1957年4月203

    12. 张锡纯 著 医学衷中参西录  河北新医大学《医学衷中参西录》修订小组修订  河北人民出版社 1957年5月156

    13. 清叶天士 著 临证指南医案 上海科学技术出版社据道光『甲辰经组堂』刻本较印 1959年2月416

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