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调和、攻伐、温养皆可治虚

      “虚者补之”,一般认为乃虚损性疾患不二之法则。然而,若从《金匮要略》论治虚劳看,则并非一概补益,纯用滋填,而是或以调和为法,或取攻伐之剂;或温养阳气,寓补于调动机体生机之力中。
        立足调和 寓补于调
       《内经》谓疾病的治疗关键在于“谨察阴阳所在而调之,以平为期。”《金匮要略》所论虚劳病,是一类十分复杂的慢性虚弱性疾患。其脉证的显著特点之一是阴阳俱虚,寒热错杂。如 5 条既见“短气里急,小便不利”、“少腹满”之阳虚中寒证,又见“时目瞑,兼衄”等阴虚内热候;6 条见“手足烦,春夏剧,秋冬瘥”之阴虚内热象,又见“阴寒精自出”之阳虚不固候;8 条肾阳虚寒之“少腹弦急,阴头寒”,下利“清谷”,与阴虚虚热内扰之“亡血”、“失精”、“梦交”等症状并见;13 条阳虚中寒之“里急,腹中痛”则与阴虚阳浮之“悸”、“衄”、“梦失精”、“手足烦热”、“咽干口燥”同兼。这种阴阳互见,寒热夹杂之证,乃阴阳俱虚,互不协和所致。尤在泾说:“夫人生之道,曰阴曰阳,和平百疾不生,若阳病不能与阴和,则阴以其寒独行,为里急,为腹中痛,而实非阴之盛也;阴病不能与阳和,则阳以其热独行,为手足烦热,为咽干口燥,而实非阳之炽也。”对于这种阴阳失和所致之虚寒虚热证,非以寒攻热,以热攻寒所能奏效。尤在泾说:“寒热内贼,其病益甚”。故仲景用调和之品,使阴阳相就,相互协和而愈。分析篇中所列几个主要方剂即可明了。
        小建中汤、黄芪建中汤 建中,调理脾胃,建复中气之意。虚劳病至后期,脾胃多虚,而虚劳“阴阳之不调者,盖由脾之健运失常”,故调和阴阳,在于先理中焦脾胃,脾胃得健,气血充盈,营卫相贯,阴阳相循,如环无端而不极于偏,则虚劳偏寒偏热之证得平。
         桂枝龙骨牡蛎汤 乃桂枝汤加龙骨牡蛎而成。桂枝汤,王晋三氏称之为“和方之祖”。徐忠可谓其“外证得之解肌而和营卫,内证得之补虚而调阴阳。”该方刚柔互济,阴阳并用,功擅益阴助阳,两调阴阳。其中桂甘辛甘化阳,阳得扶而寒者温,芍甘酸甘化阴,阴得助而热者平。阴阳谐和,阳能护阴而阴不外泄,阴可涵阳则阳不上浮。加之伍入龙牡,既可固外泄之阴,又可镇上浮之阳,故“少腹弦急,阴头寒”、下利“清谷”、“亡血”、“失精”、“梦交”等阴阳两虚,紊乱失调之重证不补而愈。这可能是由于本方能调节机体自身平衡机制调动机体自稳功能之故。
         肾气丸 本方于重剂滋肾阳药中,纳入少量温肾阳之品,乃典型阴阳相配之方。机体肾功能包括“肾阴”和“肾阳”两个方面。肾阴和肾阳在人体内是相互制约,相互依存,维持着相对的动态平衡、张景岳说:“阴阳原同一气,火为水之主,水即火之源,水火原不相离也⋯⋯其在人身即元阴元阳,所谓光天之元气也。”虚劳多阴阳俱虚,但温其阳,必燥伤阴液;独滋其阴,则碍其阳气。肾气丸阴阳相配,能于阳中求阴之生,于阴中求阳之复。此外,该方滋补之中,又伍泽泻、丹皮、茯苓泻利之品,从而构成阴阳相济,温润相参,补泻相兼的配伍特点。因此仲景立方用意,在于两调肾中元阴元阳。至于治疗虚劳兼有风气之薯蓣丸,则属补散结合,邪正兼顾,调和表里之例;治疗“虚劳虚烦不得眠”之酸枣仁汤,则属滋行并用(枣仁配川芎),调和脏腑(心肝)之剂。
         虚劳病由于其病程缠绵,病性消耗,各脏腑功能均呈衰弱状态,其中以脾胃功能尤为虚弱。若一味滋填,难免伤脾碍胃。裴兆期云:“今之不善补者,概用归地参术甘草黄芪等类,皆甜腻壅膈之物,胃强尚可,胃弱者服之,不胀则泻,不泻则呕吐。而不能食矣,病不转加者,未之有也。”故纯补呆填,滋腻厚味,伤及气血生化之源,则有碍虚劳之恢复。临床实践还证明,虚劳病偏激用药弊病较多。而仲景以调和为补虚要法,调,能调动机体阴阳的相互资生,相互转化,相互协调的特性,恢复机体的自稳平衡机制,促进生理代谢的协和,故虽不着意于补,而补则自在其中。
         辅以攻伐 寓补于攻
         以攻法治虚,历以为犯“虚虚”之戒,帮论及者鲜,应用者寡。其实,虚实之间的转化关系,有如气之胜复,“有余而往,不足随之;不足而往,有余从之。”临床虚与实常相互伴随,邪盛可以导致正虚,正虚可以导致邪实。如“虚劳诸不足”,兼见“风气百疾”,就是虚中夹实,标本同病之证。此时不可独补其虚,亦不可着意去其风气。故仲景在大队健脾益气,滋阴养血品中,辅以桂枝、柴胡、防风、桔梗、杏仁等发散驱邪之品,此乃标本兼顾,补散兼施,但系扶正为主,攻邪为辅之法。临床常用于多种慢性衰弱性疾患易感外邪者之防与治,效果良佳。
        在虚劳发展过程中,若因过饱、忧郁、暴饮,房室不节或者疲劳过度等原因,导致营卫循行不畅,气血运行受阻,渐则瘀血形成。瘀血内停,气机痞塞,故“腹满不能饮食”;瘀血阻碍新血化生,影响体内营养物质的敷布,于是肌肤失荣而“暗黑”。形成具有特殊征象的虚劳病,后世唐容川谓之于血痨证。此时虚劳是本、瘀血是标,但标重于本,邪实已成为虚劳此阶段的主要矛盾,故仲景以祛瘀攻邪之大黄 虫丸治之。张路玉云:“举世皆以参、芪、归地为补虚,仲景独以大黄 虫补虚,苟非神圣,不能行是法也。”其实,瘀血内停,既阻碍新血化生,又窃耗已亏之气血,故瘀不去则虚益甚。后世唐容川对此法极为推崇:“旧血不去,则新血断不能生,干血痨人,皆知其极虚,而不知补其虚正易助病,非治病也;必去其干血,而后新血得生,乃望回春。”可谓深得仲景之旨。
        薯蓣丸扶正之中辅以攻邪,大黄 虫丸攻邪为主辅以扶正,二者标本同治,却主次有别,体现了仲景治工之巧。笔者认为二方“攻”均系虚劳之辅助疗法。前者“攻”夹“补”中,“攻”属于“辅”自不待言。后者以攻为主,为何亦谓之“辅”?这是由于虚实夹杂,邪实为急,当急则治标,以攻邪为主。不过,一旦邪实消除,仍须调理正虚一面。虚劳内有干血用大黄 虫丸攻瘀,这只是暂时的治标方法,一旦瘀去邪却,仍须视病情用建中汤等方调补为治,此于无字处求其义也。故攻邪虽然在虚劳某一阶段是主要治法,但从整个虚劳发展过程来看,还是一种暂时的辅助疗法。
        值得注意的是,用大黄蛰虫丸治疗虚劳,除了给我们提示治虚劳不独用补法的问题外,还给我们开辟了一条治虚的广阔途径,即寓补于攻。不难设想,既然活血祛瘀可以补虚,那么其他攻邪之法也可应用于虚损性疾病的某一阶段。如张子和云:“陈痤去而肠胃洁,症结尽而营卫昌,不补之中,有真补存焉”;郭贞卿老中医有通下补虚之论;泻火可以益阴,唐容川云:“苦寒之品能大伐生气,亦能大培生气,盖阴虚火旺者,非此不足以泻火滋阴也。”还有祛寒温阳,利水补肾,化痰健脾等法,无不攻中寓有补意。因此,临床上见到虚劳病,不能胸中只横着一个“补”字。
         注重扶阳 调动机体生化之力
       《内经》云:“劳者温之”。温,“乃温养之义,非温热竞进之谓”。仲景遵《内经》之旨,治虚多投甘温之剂,调治虚劳,注重扶助阳气。小建中、黄芪建中汤,桂枝龙牡汤性偏于温,但由于方中阴阳相配,故温而不燥,和而不刚;肾气丸“纳桂、附于滋阴剂中十倍之一,意不在补火,而在微微生火”,功能从阳补虚,又无温燥之害。甘温之品,既是补养剂,也是兴奋剂,能兴奋机体脏腑功能,调动机体生化之力,使阳生阴长,气充血足,虚劳可望平复。其意在寓补于调动机体生化之力中。
        仲景治虚劳注重扶助阳气,尤其重视脾肾之阳。如小建中、黄芪建中汤温建中阳;桂枝龙牡汤、肾气丸则善调补肾阳。因肾为先天之本,是真阳之寄托;脾为后天之本,乃气血之化源。且肾为水脏,得阳始升,脾为阴脏,得阳始运。脾肾之阳振奋,则气血源源自生,脏腑经络得养,则生命功能旺盛。如“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸痛,手足烦热,咽干口燥”等一系列阴阳两虚重证,仲景不从阴阳双补论治,而从调理脾胃,温建中阳着手,其旨正在求阴阳之和于中气(阳)之中,求虚劳之复于化源之中。
        虚劳病至后期,多累及于肾,所谓“久病及肾”是也。虚劳症见少腹弦急,阴头寒,下利清谷,亡血失精等,多与肾虚有关。徐忠可说:“惯于失精则肾虚⋯⋯(肾)虚不能固气而清谷不能固血而血亡,不能固精而精失”。用桂枝龙牡汤或天雄散扶肾中之阳以摄外泄之阴。至于“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利”,乃肾阳虚弱不能温其外府,难以化气利水之故。用肾气丸补阴之虚以生气,助阳之弱以化水,肾阳振奋,气化复常,则诸证可平。仲景治虚偏重调补阳气之举给后世以很大的影响,薛己、景岳、赵养葵、李中梓等均主张温补治虚。而李中梓更明确指出虚证多为脾肾所主,并认为补虚就是温补脾肾,从而将温补与脾肾紧密联系在一起。此观点,无疑是对仲景以扶阳,尤其是扶脾肾之阳为治虚根本大法论点的进一步阐发。
        仲景治虚注重阳气还体现在处方用药不损伤阳气一面。如“虚劳虚烦不得眠”,仲景不用苦寒降火之剂,而创甘寒养阴之酸枣仁汤;治虚劳不足、脉结代等用炙甘草汤,以较多养阴益血之品如生地、麦冬、阿胶、麻仁等,伍辛温之生姜、桂枝,既有阳中生阴之意,又可避免阴凝伤阳。从全篇各方来看,均免用寒凉伤阳之品,这亦不失为保护机体阳气之重要一着。后世张景岳所谓“大抵实能受寒,虚能受热,所以补必兼温,泻必兼凉”,以及张杲《医说》“虚劳不得用凉药”等论,均是对仲景这一用药特点的发挥。