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慢性前列腺炎(讲座稿)

  前列腺炎(Prostatitis)是由于前列腺受到微生物等病原体感染或某些非感染因素刺激而发生的炎症反应,以及由此造成的患者前列腺区域疼痛或不适、排尿异常、尿道异常分泌物等临床表现的疾病。慢性前列腺炎(Chronic Prostatitis,CP)是前列腺炎的最常见类型,为成年男性的常见病、多发病。-前列腺炎的发病机制目前还不十分清楚,目前有学者认为它不是一个独立的疾病,而是具有各自独特形式的综合性疾病或综合症,这种综合症各自有独特的病因、临床特点和结局。因此有学者建议使用前列腺炎综合征(Prostatitis syndromes.PS)的概念。本病病机理复杂,症状多样、病情缠绵、常反复发作而难于治愈,严重者可影响性功能甚至导致不育,影响健康、影响工作和生活,患者常有难言之隐,痛苦难以言喻给患者甚至其家庭带来很大困扰。
  本病人群中的发病率变化较大,我国前列腺炎约占泌尿科门诊患者总数的33%;国外资料本病的发生率波动在4%~11%之间。但国际健康中心的健康统计表明,从1977年—1978年期间前列腺炎的发病率约为25%。国外也有学者认为大约近半数的男性在其一生中的某个时候曾患过慢性前列腺炎。
  近年来西医学对本病的研究取得了某些重要进展,中医药治疗本病也具有一些特色和优势,但总的来说,无论中医、西医治疗其疗效仍不尽令人满意,因而进一步研究、探索,规范诊断、提高疗效将是男科工作者在较长一段时期内的重要而艰巨的任务之一。 
一.中医对前列腺、前列腺炎的认识
    中医古藉无前列腺的名称,可纳入“精室”的范围。根据其位置和生理功能(位于下焦主藏精、主气化,既藏也泄)应包括于肾、膀胱、三焦等脏腑功能之中。
    慢性前列腺炎根据其症状古今文献多将其归纳于淋、浊范畴。国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》已将其中医病名规范为“精浊”。
  “精浊”之名《医碥》,谓:“有精浊、有便浊。精浊出自精窍,与便浊出自溺窍者大异。其出不因小便,窍端时时牵丝带腻,如脓如眵,频拭频出,茎中或痒或痛,其如刀割火炙,而小便自清,不相混也。”
  王肯堂《证治准绳·杂病·赤白浊门》:“溺与精,所在之道不同。淋病在溺道,故《医学纲目》列之肝胆部;浊病在精道,故《医学纲目》列之肾膀胱部”。
二.西医对前列腺炎的分类
  Drach(1978)将前列腺炎分为四类:    急性细菌性前列腺炎    慢性细菌性前列腺炎    慢性非细菌性前列腺炎    前列腺痛    由于慢性非细菌性前列腺炎与前列腺痛有时很难明确界定,美国国立卫生研究院(NIH)于1998年提出前列腺炎新的分类:    Ⅰ型: 急性细菌性前列腺炎    有畏寒、发热等全身症状,伴下尿路刺激症状或肛门坠胀。    Ⅱ型: 慢性细菌性前列腺炎    有明确下尿路感染病史,经治疗后反复发作,前列腺按摩液(EPS)或按摩后尿液(V3)内有白细胞和细菌。    Ⅲ型: 慢性非细菌性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征    有会阴、骨盆等部位疼痛和不适,伴有排尿刺激或梗阻等症状,影响性功能和生活质量,但无确切细菌感染证据。按照EPS/V3中白细胞计数可以进一步分为两个亚型:    Ⅲa型: 炎症性慢性骨盆疼痛综合征    其 EPS/V3内有较多白细胞    Ⅲb型: 非炎症性慢性骨盆疼痛综合征    其 EPS/V3内白细胞计数在“正常”范围。    Ⅳ型: 无症状性慢性前列腺炎    该类无明显临床症状,但EPS/V3有较多白细胞,或前列腺组织活检示有炎症性改变。    按NIH分类标准,Ⅱ型慢性细菌性前列腺炎和Ⅲ型慢性非细菌性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征均属于慢性前列腺炎范畴,约占临床前列腺炎80%以上。而Ⅳ型无症状性慢性前列腺炎从病理角度己揭示有组织炎症病理改变。虽然暂无临床症状,亦应属慢性前列腺炎范畴,故成年后男性罹患慢性前列腺炎机会是相当普遍,几乎可与慢性扁桃腺炎相类同。
三.慢性前列腺炎的病因、病机:
(一)现代研究对病因的认识:
1.病原微生物的感染;
2.功能性排尿异常;
3.理化因素的刺激;
4.自身免疫因素;
5.神经肌肉因素;
6.精神心理因素。
        以上均为前列腺炎重要的发病因素,可见其病因学是十分复杂的,此外前列腺炎的发病可能具有周围组织器官、肌肉和神经的原发性或继发性疾病,甚至于在这些疾病已经治愈或彻底根除后,它(们)所造成的损害与病理改变仍然在独立地持续起作用,其病因的中心可能是感染 、炎症和异常的盆底神经肌肉活动的共同作用。因此不能片面地强调某一因素的作用,任何单一的发病机制都不可能合理解释前列腺的众多复杂的临床表现,而往往是多种因素通过不同的机制共同作用于的结果,其中可能有一种或几种起关键作用。如果我们把前列腺炎仅仅看作是局限于前列腺的疾病或单一的疾病实体,恐怕永远也不能够获得前列腺炎的真正病因。
(二)中医病因病机:
病因:劳倦内伤;正虚邪侵;湿热蕴结;气血瘀滞
病机:湿热为标,肾虚为本。气滞血瘀为其病理表现,贯穿疾病的全过程。
四、前列腺炎的诊断    依据临床表现:①疼痛:常位于会阴部及盆部、阴茎、睾丸,腹股沟、耻骨上区、下腰部等;②尿路刺激症状:尿频、尿急、尿痛、夜尿次数增多、尿道滴白等;③排尿梗阻症状:尿线变细、尿费力、尿滴沥、尿不尽感等;④性功能改变:早泄、阳萎、射精痛、血精等;⑤精神神经症状:失眠、焦虑、紧张等;以上症状可有波动,一般持续3个月以上。
   直肠指检:前列腺一般正常大小,少数可有不同和度触痛或压痛,或有变硬、硬结等。
   EPS常规镜检:卵磷脂减少,白细胞计数多于10~20个甚至成堆或出现脓细胞。
   EPS 细菌培养,前列腺“B”超,红外热象仪,前列腺穿剌等检查均有助于诊断。
   在慢性前列腺炎分类中EPS检查结果非常重要,但由于一次EPS结果往往难以反映前列腺炎症全貌,故有人主张应多次采样(如每周一次)更为客观。但由于目前广泛使用的一次性获取前列腺液的细菌检查方法假阳性率非常高(尿道口微生物污染,有报导可高达98%),很多学者建议取消目前只一次性获取前列腺液的检查方法而推荐使用“二杯法”。    前列腺炎感染定位:既往认为“四杯法”是金标准,即VB1 (初尿)、VB2 (中段尿),EPS和VB3(按摩后尿)由于操作复杂,繁忙门诊工作中难以实施,目前在除外尿道炎前提下,使用VB2 和 VB3 二杯法(PPMT):此法仅取VB2和轻按摩前列腺后的尿液(VB3)进行常规和培养检查,可获得四杯法同样的结果,在排除尿道炎诊断的情况下,几乎的所有培养前列腺液病原体阳性的患者,培养VB3也可以获得一致的结果。(吻合率可高达91%)其诊断感染定位亦不亚于“四怀法”基本可满足临床实际需要。
尿四杯试验及PPMT方法比较












Pre-M前列腺按摩前尿液;Post-M前列腺按摩后尿液;±*膀胱炎可与慢性细菌性前列腺炎并存,可口服呋喃坦丁1~3天后复查;

五.治疗思路与方法
(一)目前建议的治疗意见是按分类选择治疗    
Ⅰ类:抗生素治疗,需要时导尿管引流。    
Ⅱ类:有效抗生素长程治疗,六周至十二周;难治、复发或再发,预防性抗生素及按摩。   
 ⅢA:至少用抗生素(喹诺酮类或TMP/四环素类)一个疗程。若这些抗生素无效,不再用其他抗生素。按摩对1/3病人有帮助。有梗阻症状应用α-受体阻滞剂。
        抗炎治疗:适用于炎症型疼痛。保列治适用于大而丰满的前列腺。聚硫酸酯戊糖酸(pentosan polysulppphate)或植物制剂治疗(五羟黄酮、花粉浸膏、saw palmetto),用于耻骨上痛和原发性刺激性排尿症状病人。后三种治疗仅对少数病人有效。经尿道热疗亦可应用。   
 ⅢB:极难治愈。治疗的主要目的是改善症状。应用止痛剂、α-受体阻滞剂、肌肉松弛剂、三环类抗抑郁剂,序贯应用或同时应用。生物反馈、按摩治疗、饮食和生活方式的调整对有些病人有帮助。五羟黄酮(quertin)一种天然的生物黄酮素,在红葡萄酒、洋葱和绿茶中含量丰富,经30例双盲随机安慰对照试验证实,对Ⅲ类病例,症状评分由21.0降至13.1。
前列胺栓是以中药小檗碱为主的栓剂,经上海多中心前瞻性双盲安慰剂对照试验结果显示,对Ⅲ型慢性前列腺炎的治疗效果达70%左右,而安慰剂组仅27%。
Ⅳ:无治疗,除非病人有其他疾病。
(二)中医药治疗:
1.中医辨证治疗:慢性前列腺炎的辨证分型各家不一,以下证型临床最为多见:
    (1)湿热久蕴证:表现为不同程度的尿频、尿痛、尿灼热感,尿黄混浊、尿道滴白、或有血精、射精痛,囊湿余沥;脉弦或滑数,舌质偏红而有腻苔。EPS镜检白细胞(++)以上或有脓球。
    治宜清热解毒、利湿通淋,八正散合三妙散加减。湿热蕴结者需辨明湿热孰所偏重。临床常见,尿黄浊、尿道灼热涩痛,或有分泌液溢出,阴部潮湿可辨为湿热羁留,若仅是白浊或尿黄、阴汗是湿重于热;若兼见尿道灼热涩痛、口干舌红苔黄、则热重于湿。有湿热可不泥于一方,而清利湿热之剂诸如二妙、导赤、五淋、三仁、藿朴苓夏、黄芩滑石汤、龙胆泻肝等均可量其虚实因证选用。
    (2)阴虚火旺证:尿频、尿有热感、滴白、尿后余沥伴见神疲乏力、五心烦热、腰骶酸软,会阴隐痛不适、阳事易兴、耳鸣、遗精;脉象细数、舌红少苔。
    治宜滋阴降火,清热利湿。方如知柏地黄汤、二至丸等。此证多由病久或过用清利而见,证虽阴虚亦夹瘀滞,故在滋养中亦宜兼以导滞,可于方中加入萆薢、益母草、红藤之属;会阴隐痛、腰骶酸软可全用滋肾丸、大补阴丸之属;久病阴损及阳者加入菟丝、枸杞、杜仲、黄芪、附片、肾气不固尿频而清长仿景岳巩堤丸之类加减固摄之。临床所见以阴虚(肝肾阴虚)者多。
    (3)气血瘀滞证:病程较长,会阴、小腹及睾丸胀痛或刺痛、小便涩痛、尿血、血精,前列腺指检质地较硬或有结节,脉弦或涩,舌质暗红或有瘀斑。
        治宜活血化瘀,行气导滞、方用前列腺汤加减。
        丹参、泽兰、赤芍、桃仁、红花、乳香、没药、王不留行、青皮、川栋子、小茴、白芷、败酱草、蒲公英。
        气血瘀滞这一病机在本病各证型中都有体现,因而活血化瘀这一治则可贯彻在治疗的始终,实验研究证明活血化瘀药不但可以解除本病的炎性梗阻,畅通前列腺之管,同时还可以缓解盆底肌痉挛.    
2.中医辨病施治:
        针对本病临床表现每多虚实夹杂,各种证型互相兼夹多有集扶正固本,利湿泄浊、理气止痛、活血化瘀,软坚散结等诸法组成专方或研制成成药。如:
    前炎清方(本人经验方):黄芪、女贞、旱莲草、萆解、车前草、虎杖、黄柏、红藤、乌药、菟丝子、构杞、益母草、露蜂房、甘草。依法制成颗粒剂。一个月为一疗程,连服2-3疗程。本方具有扶正益气、滋养肝肾,利湿导浊,通瘀止痛功效,临床应用多年,并经系统观察60例,总有效率90.0%;治愈率63.3%;
        李曰庆方:鱼腥草、风尾草、土茯苓、萆薢、车前草、漏芦、川栋子、莪术、丹参、丹皮、益母草、肉苁蓉、女贞子、麦冬、生甘草,肾阴虚加服六味地黄丸,肾阳虚加服金匮肾气丸。治疗50例,总有效率为96%。
朱永康方(固精导浊汤):萆薢、菟丝子、川牛膝、茯苓、泽泄、车前子、乌药、石菖蒲、马鞭草、山药、益智仁、沙苑、甘草。加减:尿道灼痛甚加碧玉散;小腹会阴胀痛甚加川栋子、荔核;腰骶酸痛加杜仲、续断;性功能减退加仙灵脾、黄精;前列腺炎质地较硬加三棱、鳖甲。治疗160例,治愈率67.6%,总有效率为94.4%。
     前列腺汤:川楝子、丹参、泽兰、赤芍、桃仁、红花、制乳没、 王不留行、青皮、小茴、白芷、蒲公英、败酱草。
3.中成药:如前列回春、前列通瘀、前列倍喜、蛾苓丸等等,但疗效仍不尽如人意,需进一步研究开发新的高效新药。
(三)其它治疗
        前列腺按摩、温水坐浴、针灸、中药灌肠、中药药栓(野菊花栓、前列安栓)塞肛、药物敷脐等,都有一定的疗效,可供“综合治疗”选择,以提高疗效。
六.慢性前列腺炎临床诊疗体会
1.熟悉病因病机,谨守病机用药:
        前列腺位于下焦,通过经络与脏腑相联系而与肝、肾、脾、膀胱关系密切,其生理功能既主藏精,又主气化,主排泄。慢性前列腺炎的病机主要为湿热下注,脏腑亏虚,气血瘀滞,治疗大法有清利、疏导、扶正、祛瘀等,临床选方遗药必须针对病因病机,同时结合本病的病理特点(腺泡周围和内部炎细胞浸润,腺管梗阻、纤维化,结做到补虚需兼祛邪,祛邪毋忘安正;清利湿热不可一味苦寒要注意护阴,疏导瘀滞毋忘益气,扶正补虚并宜泄浊。
2.辨病与辨证相结合:
        本病患者虽多为青、中年男子,体质一般较好,但也有体质的偏向或有兼夹慢性病,故在着眼辨病时亦需注意体质的寒热虚实,辨证时也要注意个体的差异,处理好局部与全身的关系,“炎”不能单纯理解为感染了细菌,更要着眼于机体对致炎剌激的反应,是免疫应答的一种形式,正邪交争的结果,治疗中要重视免疫功能低下而导致脏腑功能的紊乱;此外辨证中要注意教材和文献中的证都是规范化的,临床时不可能如此对号入座,有时是“但见一证即是,不必悉具”。
3.采用中西结合的综合治疗:
        虽然中医治疗本病有明显的特色与优势,但由于本病的难治性致使用单一的治疗往往疗效不能尽如人意;可采用中医的辨证治疗或专方专药改善体质,消除症状而结合抗菌药以消灭病原微生物,二者可起协同作用。选用搞生素要注意:药物对病菌的有效性,药物能否进入前列腺组织(克服血—前列腺屏障),用药宜简单勿复杂,可单勿联,可廉勿贵;注意耐药和菌群失调等。
4.治疗方案的个性化:
        对于一些久治不愈或反复发作的患者,要仔细探求原因,诸如菌种的变化,是否有耐药、结石、霉菌,或配偶感染等,并制定较长期的具有个性化的综合治疗方案,同时要做好心理疏导、强调生活调节、医患合作、坚持疗程;
   此外还经注意配偶的预防和治疗,如支原体、衣原体、霉菌等的夫妻间互相染易。
七.今后慢性前列腺炎诊断治疗的努力方向  
●吸取过去的经验教训,走出误区,认真对待。  
●建立统一的、行之有效的用于诊断治疗的指标体系。  
●进行多中心、大样本量、前瞻性、随机、安慰剂对照试验。