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勃起功能障碍的中西医致病新观念

勃起功能障碍的中西医致病新观念

勃起功能障碍(erectile dysfunction,ED),即阳痿(impotence,IMP),是男性性功能障碍中最常见的疾病。中医药治疗阳痿具有悠久的历史。全球估计有l. 5 亿人受累,至2005 年已增加一倍,日本ED 患者在l l30 万以上。我国ED 患者发病率约为50%,最新结果表明我国城市20~86岁男性的ED总患病率为26.1%,而40岁以上中老年男子ED的患病率为40.2%。虽然ED不会直接危及生命,但会给患者带来三大危害:精神困扰,心身痛苦;降低对生活的满意度;影响家庭的和睦、幸福和稳定。

一.中医认识

肾藏先后天之精,肾精化为肾气其中对机体有温煦、激发、兴奋、蒸化、封藏和制约阴寒等作用者称之为肾阳,亦称为元阳、真阳、真火;对机体有滋润、宁静、成形和抑制过度阳热等作用者称之为肾阴,亦称为元阴、真阴、真水。肾阳能促进人体的新陈代谢即气化过程,促进精血、津液的化生并使之转化为能量,使人体各种生理活动的进程加快,产热增加,精神振奋,具有正常的性功能;肾阴则抑制或减缓人体的过度的新陈代谢过程,使精血津液转化为能量减少,人体各种生理活动的进程减慢,产热相对减少。二者既调控人的正常生理功能,包括性的功能活动,也可发生性功能的病变。

喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情是正常的生理活动,各种不良的情志因素,日久必导致机体功能紊乱,或忧郁伤肝,或思虑伤脾,或惊恐伤肾等,影响宗筋功能而致阳痿。情志变化往往归结于“郁”,故有“因郁致痿”的说法。过激的情志变化既是阳痿发生的易患因素或促成因素,又是阳痿的维持因素,有些患者因非情志因素所致病后亦多出现情志抑郁不舒而发生肝郁,即“因痿致郁”,亦即多数阳痿患者在病前病后都存在着过激的情志变化。因此,性功能障碍从中医角度讲,主要与肾、肝两脏关系最为密切。在当代社会环境条件下,情志之变已经成为阳痿的主要发病原因。

当然,阳痿的发生,病因是复杂的,如恣食肥甘厚味、辛辣煎炒之物,易致湿热内生,湿热下注,浸淫宗筋,宗筋弛纵不举则发阳痿。吸烟、饮酒及饮食习惯与阳痿也有明显关系。

久病多瘀、久病多虚、怪病难病多痰是阳痿病发展过程中的普遍病理变化,多表现为虚实夹杂证,或因虚致实,或因实致虚,但很少单纯的实证或虚证,在阳痿病机的虚实变化上,虽然有因脏腑的亏虚而病者,但更多的是因痰、湿、湿热、瘀、郁等邪实而致病以及虚实夹杂而致病。对于阳痿中医病机学中的虚实病机规律来说,在当代社会环境条件下,实多虚少是现代人类阳痿病机学上的普遍规律之一。

 二.西医病理生理

阴茎勃起是一个极为复杂的心理、生理过程,需要诸多因素的协调与配合。其中社会心理因素、情感因素、认知因素以及血管病变、神经系统、药物因素和内分泌因素的紊乱与失调是引起ED发生的常见因素。然而内分泌因素、心理因素是常见原因。

FSH、LH、T 的关系   正常生理情况下,FSH、LH的分泌是受下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)的调节,Gn-RH 分泌增加,促进FSH、LH 的释放,FSH 与睾丸的支持细胞结合,LH与间质细胞结合,从而促进T的分泌。大多数ED 患者的脑垂体功能正常,是因为睾丸发生病变,引起T分泌减少,使之作用与中枢神经和末梢神经作用降低,最终导致阳萎。

E2 可以在男性肾上腺皮质网状带合成,孕酮是醛固酮、皮质醇合成的中间产物,E2 的增高对睾丸产生雄激素有抑制作用,从而导致ED。总之,ED 患者,由于睾酮水平的降低反馈使得FSH、LH升高,E2 水平升高,也抑制了睾酮的产生,说明ED 患者的下丘脑-垂体-性腺轴性激素的功能发生了紊乱。所以,性激素水平的测定是反映下丘脑-垂体-性腺轴的功能,它对于评价男性性功能有着非常重要的意义,尤其是对ED 患者的病因诊断和治疗更为重要。

三.中西医结合致病新观点

基于上述,我个人认为中西医对阳痿的发病原因是一致的。中医认为肾藏精,主生殖、生长与发育,肾所藏的精气包括“先天之精”和“后天之精”。“先天之精”是禀受于父母的生殖之精,它与生俱来,是构成胚胎发育的原始物质,“夫精者,生之本也”,“生之来,谓之精”。

四.治法

虚证包括了肾阴亏虚、肾阳不振、心脾两虚等3个证型;而实证又分为肝郁气滞、精脉阻、湿热下注等3个证型。

2.1肝郁气滞型:阳事痿弱,精神抑郁,多疑善虑,胸胁胀痛;或针对不同性伴勃起质量有很大差异。舌质暗红,苔薄白,脉弦细。

2.2精脉瘀阻型:阳事不举,或举坚时短,阴囊坠胀,阴部时痛,头晕目眩,腰膝酸软;舌暗红边有瘀斑瘀点,苔少,脉沉细涩。

2.3湿热下注型:临房不举,或举而不坚,尿道口即有精液溢出,更致痿软;阴囊湿热,口苦咽干,尿黄便滞;舌红苔黄腻,脉滑数或弦数。

2.4肾阳不振型:性欲低下,阳事痿弱,面色无华,精神萎靡,腰膝酸软,畏寒肢冷,精冷滑泄:舌淡苔白,脉沉细尺弱。

2.5肾阴亏虚型:阳事不举,或举而不坚,头晕耳鸣,五心烦热,腰膝酸软,口干目涩;舌红苔少或薄黄,脉细数。

2.6心脾两虚型:阳事痿弱,神疲乏力,面色萎黄,食少便溏,心悸少寐,多梦健忘;舌淡苔少,边有齿印,脉细弱。

3中医辨证治疗

中医药治疗阳痿效果确切,方法简便无痛苦,副作用少,患者容易接受。但在当前有种误解,众多患者和医生认为,治疗阳痿多用温补壮阳之品,且喜用酒(如以酒将药送服,以酒糊丸,以酒浸药,常用壮阳补气之酒等等)。我国最大方书《普济方》中,用于阴痿,房事不行,阳事幽绝,阳事不起的方剂共有219首。其中由壮阳药,如白石英、阳起石、天雄、附子、硫黄等组成方剂有181首,约占82.65%,用酒的方剂有15l首,占68.95%,这种选药组方特点是由当时的“被褐茹藿”.“荆室蓬户”的生活条件所决定。时至今日,人们生活水平提高,饮食结构、居住保健条件大为改善,且生活节奏加快、紧张、应激事件增多等诸多因素等,临床上单由阳气衰微所致的阳痿患者明显减少,加之许多患者在就诊前迷信于广告宣传,滥用壮阳燥烈补药之品,结果都口干舌燥、目涩耳鸣、小便艰涩,因此在治疗阳痿病时,不应拘于“凡男子阳痿不起,多由命门火衰……火衰者十居八九”之论,而应因时制宜、辨证施治,不可见阳痿之疾,便予壮阳温补之药,这不仅难以收效,反有助火劫阴之忧。

3.1 肝郁气滞型治则: 疏肝解郁,通络兴阳。方药:柴占月疏肝散加减(酌加当归、蜈蚣、巴戟、仙灵脾等)。

3.2 精脉瘀阻型治则:活血通脉,益肾兴阳。方药:血府逐瘀汤加减(酌加地龙、蜈蚣、仙灵脾、仙茅等)。

3.3 湿热下注型治则:清利湿热,滋肾育阴。方药:龙胆泻肝汤加减(酌加丹参、蛇床子、枸杞、女贞子等)。

3.4 肾阳不振型治则:温肾兴阳。方药:赞育丹加减(酌加阳起石、鹿茸、补骨脂等)。

3.5 肾阴亏虚型治则: 滋补肾阴,填精起痿。方药:左归丸加味(酌加仙灵脾、肉苁蓉、丹参等)。

3.6 心脾两虚型治则: 补益心脾,益肾振阳。方药:归脾汤加减(酌加仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉等)。

4 阳痿的中医现代研究进展述评

近年来,中医男科在继承传统男科经验及学术思想的基础上,以创新为动力,借鉴吸收现代科技成果,在阳痿病的理论和临床研究取得了较大进展。不少学者在阳痿的诊断治疗上逐渐突破了在脏腑定位上以肾为中心,在病因病机上以虚为重点,在治疗上以补肾壮阳为主导的传统观念,开始从多方位考虑阳痿的病因病机,提出阳痿从肝论治、从瘀论治;动脉性阳痿以活血为主,静脉性阳痿宜气血双顾;情志之变已取代房劳损伤成为主要病因,不良生活习惯是不可忽视的因素;在病机学方面,实多虚少是病机转变的普遍规律,脏腑功能改变以肝肾为中一tl,而涉及其他脏腑;在基本病理学方面,最基本的病理变化是肝郁。肾虚血瘀湿热,其中湿热是疾病的起始,肝郁是主要病理特点,肾虚是主要病理趋势,血瘀是最终病理结果。

许多研究已证明了补肾活血中药能提高去势大鼠对外部刺激兴奋性,阴茎勃起潜伏期明显缩短;可提高今天的耐受力,抗疲劳;对机体网状内皮系统吞噬功能有增强作用;对勃起功能、射精功能均有明显改善作用;淫羊藿的水提物可明显促进精液分泌,同时发现有雄性激素作用或雄激素增强作用,能使去势大鼠的前列腺、精囊、肛提肌重量增加;蛤蚧具有双相的性激素样作用。中药起效相对缓慢,作用于全身整体,疗效持久,是多靶点效应,因有类似雄激素样作用,在治疗勃起功能障碍的同时具有提高性欲、解除疲劳、增强体质的作用,更适合于阳痿合并有性欲低下的患者。临床应用中医药治疗阳痿一定要掌握适应症,中医药主要适合于功能性勃起障碍为主,对其他器质性和混合性阳痿多采用综合治疗(如配合PDE,抑制剂、负压吸引、手术等),对无症状可辨的阳痿,可采取补肾活血疏肝为主的治疗方案。根据新的发病机制辨证施治阳痿,临床应用得当,中医药具有独特的整体调节优势。

——湖南省中医药学会男科专业委员会成立暨第一届学术会议

湖南省中西医结合学会性医学专业委员会2013届学术会议