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《伤寒论》对风湿病的认识

风湿病属中医“痹病”范畴, 也称“痹” “痹证”等。痹证的论述最早见于《内经》。今所称之“痹证”是指风、寒、湿等邪混合侵袭人体, 闭阻气血所发的肢体、关节、肌肉疼痛、重者、麻木、肿胀、屈伸不利, 甚则关节变形, 累及脏腑的一类病证。《伤寒论》中所论述的风湿类疾病内容虽篇幅不多, 但突出了其对风湿病的病因病机及其辨证论治的要点。其中有明言风湿者, 还有一些内容虽未言风湿二字,但其对风湿病病因病机的论述及辨证、用药为风湿病的诊断和治疗提出了基本原则和主要方法。

1.风湿病病因病机-内因外因, 邪正并重关于风湿类疾病的病因, 《内经》只论述了风、寒、湿邪, 偏重外邪入侵。而张仲景在《内经》基础上, 重视内因和外因, 邪正并重, 如《伤寒· 辨痉湿暍脉证第四》云:“问曰:风湿相搏, 一身尽疼痛, 法当汗出而解, 值天阴雨不止, 医云:此可发汗, 汗之病不愈者, 何也? 答曰:发其汗, 汗大出者, 但风气去,湿气在, 是故不愈也。若治风湿者, 发其汗, 但微微似欲汗出者, 风湿俱去也”一方面提示外感风湿与气侯有关, 另一方面提示病者本来卫阳已虚, 或中土弱, 若过分发汗, 更伤其阳, 故汗出不愈, 因脾虚不运湿盛, 易招受外湿。又曰“病者一身尽疼, 发热,日晡所剧者, 此名风湿。此病伤于汗出当风, 或久伤取冷所致也” , 明确指出了风湿病发病之外因。即“汗出当风”或“久伤取冷”伤于前者多急性发病, 及时治疗多能迅速缓解;而“久伤取冷所致”者伤在一个“久”字, 临床多难于取得速效。再如《伤寒论》所述的“少阴病, 身体痛, 手足寒, 骨节痛, 脉沉者, 附子汤主之”。其骨节痛、脉沉, 乃是肾阳虚里寒的表现。其风湿痹病的方中, 多用扶正的药物, 如白术、附子、茯苓、人参等, 都足以说明仲景强调风湿类疾病发生的根本原因, 为正气先虚, 正不胜邪, 风湿之邪走窜于筋骨, 注入关节, 气血受阻, 营卫不畅所致。“风湿相博”, 实则是风寒湿三气杂至合而为痹的病机概括。正气先虚为风湿病的根本病因, 这与现代医学认为风湿病的发病与自身免疫、代谢等有关相吻合, 因此对风湿病的中西医综合研究和临床诊治有重要指导意义。

2 风湿病治疗-表里虚实, 辨证论治

《伤寒论》中对风湿病的辨证治疗总体分为两大类:风湿在表和在里。在表在里临床表现不同, 治疗原则迥异:在表者“风湿相抟, 一身尽疼痛”, “法当汗出而解”, 在里者“小便不利, 大便反快”, “但当利其小便” 。邪有在表在里, 正有虚实不同, 兼挟各有不同, 辨治亦各不同。

风湿在表   风为阳邪, 其性善走, 多侵犯体表;湿为阴邪, 其性重浊, 易犯肌腠。外感风湿, 卫气受阻, 气血运行不畅, 肢体、肌肉、关节疼痛、酸楚、麻木重着、屈伸不利, 故曰:“风湿相抟, 一身尽疼痛”等。其治疗原则“法当汗出而解”, 但是“发其汗, 汗大出者, 但风气去, 湿气在, 是故不愈也” , 故宜“若治风湿者, 发其汗, 但微微似欲汗出者, 风湿俱去也。”微汗以除湿, 使营卫通畅, 肌肉关节间之湿邪得以温化蒸发, 使风与湿邪皆从汗而解。

外湿引动内湿“伤寒八九日, 风湿相抟, 身体疼烦, 不能自转侧, 不呕, 不渴, 脉浮虚而涩者, 桂枝附子汤主之。若其人大便硬, 小便自利者, 去桂加白术汤主之”。风湿病不仅与外邪有关, 也与体内素有内湿有密切关系, 中阳素虚, 外湿引动内湿故常见大便不实、小便不利, 因此用桂枝附子汤不只表散外湿, 亦温阳化气利小便, 使内外湿俱去。“若其人大便硬, 小便自利者”是湿在表, 并无内湿, 故不用桂枝之通阳化气利水, 而加白术以“除皮间风水”。

风湿由表侵里“风湿相抟, 骨节疼烦, 掣痛不得屈伸, 近之则痛剧, 汗出短气, 小便不利, 恶风不欲去衣, 或身微肿者, 甘草附子汤主之”。此为“风湿之邪注经络, 流关节, 渗骨髓”故用“甘草益气和中, 附子温经散湿, 苍术胜湿燥脾, 桂枝祛风固卫” (方有执)。这是由“身体疼烦, 不能自转侧, 脉浮而涩” ,发展为“骨节疼烦, 掣痛不得屈伸, 近则痛剧”, 并有“汗出短气, 小便不利, 恶风不欲去衣, 或身微肿” 。为邪气更盛, 阳气更虚, 病势更重,病邪已深入关节。风湿由表侵里, 表里阳气俱虚, 尤其里阳虚弱不能温运湿邪, 故宜缓治, 以甘草附子汤温复表里之阳气, 以驱逐内外之风湿。

  风湿热痹“伤寒, 脉滑, 此以表有热, 里有寒,白虎汤主之”, 将白虎汤证置于风湿寒痹之后论述,提示风寒湿留滞筋脉骨节, 化热外蒸, 表现为风湿热痹, 故治以清热除湿。(此证张仲景在《金匮要略》中更有详述)

心痹“伤寒脉结代, 心动悸, 炙甘草汤主之。”炙甘草汤证置于风湿寒痹、风湿热痹之后论述, 说明风湿痹阻经脉日久, 或反复感受外邪, 可累及心脏, 提示风湿日久内舍于心, 导致心悸的心痹证。即《素问· 痹论》所说“脉痹不已, 复感于邪, 内舍于心”, “心痹者, 脉不通。”邪阻心脉, 心脏受损,使心脏阴阳气血亏虚, 失其阳气温煦和阴血濡养则动悸不安, 阴阳失调、气血不相续接则脉结代。结代脉实多为心律失常, 心痹则与风湿性心脏病相当, 临床亦发现炙甘草汤治疗风湿性心脏病所致心律失常最为有效。肾阳虚衰“少阴病, 身体痛, 手足寒, 骨节痛,脉沉者, 附子汤主之” 。即少阴肾阳虚衰, 致寒湿不化, 加寒湿外袭, 使寒湿内盛, 凝滞经络、肌肉、关节。治宜温阳散寒, 除湿祛痛, 用大剂附子配伍人参以壮元阳, 配伍苓、术以除寒湿, 加芍药和营通痹止痛。