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养血通痹汤治疗痹证经验

1.组方意义

养血通痹汤乃旷师多年临床经验方,由《伤寒论》当归四逆汤加黄芪、威灵仙、川芎、熟地而成。《伤寒论》351条:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”。方由当归、白芍、通草、桂枝、细辛、大枣、甘草七味药组成。当归四逆汤之功效,周杨俊谓:“全以养血通脉起见。”成无己谓:“此汤复阳生阴。”《医宗金鉴》:“此方取桂枝汤君以当归者,厥阴主肝为血室也;佐细辛味极辛能达三阴,外温经而内温脏;通草其性极通,善开关节,内通窍外通营;倍加大枣,即建中加饴用甘之法。”本方养血通脉,温阳(经)散寒之力著,更加川芎、熟地,有四物补血之意,体现了中医“治风先治血,血行风自灭”之旨;加黄芪,有黄芪桂枝五物汤益气温阳,通脉行痹之力;加威灵仙善通周身之关节经络。一方寓三方之效用,集益气养血、温阳散寒、疏风通络于一炉,攻补兼施,邪正兼顾,再根据不同疼痛部位而加入不同引经药,使药力直达病所,以取捷效。临床适用各种寒痹证,症见关节、肌肉冷痛,四肢不温,头痛,舌淡苔白,脉缓或细者。旷师临证常以此方灵活加减,治疗多种风湿类疾病及头痛等取得良好临床疗效。

2.临床应用

2.1类风湿性关节炎

后某某,女,48岁。于2011年9月29日就诊。患者多关节反复疼痛3年,近1月天气变化全身多关节对称性疼痛加重,以手指间近端关节,肘关节,膝关节尤甚,畏寒,天冷时明显,近热处可缓解,晨僵>1小时,关节局部肿胀,色稍暗,僵直感,活动受限。舌暗淡,有齿痕,苔薄白,脉弦缓。血常规 WBC 11.25*109/L,肾功能 正常,风湿全套 RF156.61 U/mL、抗O 469U/L、CRP 17.0g mg/L、ESR 47mm/h。中医诊断:尪痹,证属寒湿痹阻。方药:黄芪30g,当归15g,赤芍15g,熟地15g,川芎10g,桂枝10g,通草6g,细辛3g,粉葛10g,桑枝10g,牛膝10g,灵仙10g,乌梢蛇10g,全蝎5g,甘草6g  14付。半月后复诊,患者关节肿痛减轻,关节僵直感亦明显好转,因其为慢性病,故嘱其坚持服药,并随症加减,疼痛减轻去延胡索、乌梢蛇,加骨碎补、白芥子,补益肝肾,化顽痰,服药10周后,诸症均有所缓解,已无明显晨僵,2012年3月12日来诊,复查各项指标正常,病情控制良好,四肢关节肿痛消失,日常生活如常人。

按:旷师认为,类风关属中医尪痹,其病因为“正虚,邪侵,痰浊瘀阻”三个方面,营卫不和,气血亏虚,脏腑虚弱,阴阳失调曰正虚,风寒湿三气杂至合而为痹,阻滞经脉,气血闭阻运行不畅则肢节肿痛变形。患者中老年女性,肝肾渐亏,加之久病,服药更伤正气,使虚者更虚,久病成瘀,久病气血不畅,痰浊瘀滞,而成气血肝肾不足,痰湿痹阻经络之证,治用养血通痹汤加味,温阳养血,散寒通络,加桑枝、葛根散寒祛湿,牛膝  补肝肾,强腰膝,加全蝎、乌梢蛇,祛风通络止痛。临床获得良效。

2.2阳虚身痛证

伍某,女,29岁,于2012年8月23日前来就诊。患者畏寒身痛反复6年余,素来怕冷,遇冷身痛,得温痛减。今年夏天出现吹风扇、冷空调后全身肢体酸胀、冷痛,恶风,背心酸痛,双膝酸胀冷如风吹之状,且行走时酸软无力。纳可,寐安,二便调,经带正常,面色恍白,舌红苔薄白,脉细弱。中医诊断:阳虚身痛证,证属阳气亏虚兼夹寒湿。方药:养血通痹汤合玉屏风、二仙汤加附子等:黄芪30g、当归10g、白芍15g、桂枝5g、小通草5g、细辛3g、威灵仙10g、仙茅10g、仙灵脾10g、牛膝10g、杜仲10g、白术10g、防风10g、附片10g、甘草5g,7剂。一周后复诊,患者全身酸胀冷痛明显好转,怕冷恶风减轻,仍感双膝关节酸胀。原方去附片,再服7剂,诸症缓解。

按:《素问·举痛论》曰“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛”。养血通痹汤合玉屏风散加减,《古今名医方论》日:“防风,治风之仙药,上清头面七窍,内除骨节疼痹、四肢挛急,为风药中之润剂。黄芪无汗能发,有汗能止,功同桂枝,是补剂中之风药也。白术健脾胃,温分肉,培土即以宁风也。夫以防风之善驱风,得黄芪以固表,则外有所卫,得白术以固里,则内有所据,风邪去而不复来。”加仙茅、仙灵脾、附子温阳驱寒,加杜仲、牛膝祛风湿,补肝肾,强腰膝。全方共奏养血温阳、温经散寒,除湿通痹之效。

2.3肩颈综合征

曹某,女,53岁,黄兴镇黄兴新村人,于2011年12月1日就诊。左颈肩部肌肉疼痛5年余,加重1月。每久坐则致颈肩背部肌肉筋脉疼痛,酸痛,近月来遇冷左肩关节及同侧颈部疼痛加重,肩臂活动受限,形寒肢冷,纳可,小便清长,大便正常。舌苔白,脉细涩。颈椎照片无明显异常。中医诊断:肩痹证,证属气血亏虚,寒湿痹阻。方药:黄芪30g、当归10g、白芍15g、桂枝5g、小通草5g、细辛3g、威灵仙10g、桃仁10g、红花10g、姜黄10g、伸筋草10g、桑枝10g,制川乌6g、葛根15g  14剂。二诊:颈肩肌肉疼痛明显减轻,关节怕冷亦好转。上方去桃仁、红花,加络石藤,再服7付,诸症消失。

按:张璐《张氏医通》说“肾气不循故道,气逆夹脊而上,致肩背痛……或观书对弈坐致脊背痛”。患者年过半百,气血多虚,且经常久坐,颈部筋肉慢性劳损,加之风寒湿三邪夹杂侵袭颈部筋肉,使颈肩部筋脉气血凝滞,经络闭阻,使筋肉拘急而生痛。治疗当以养血活血,温阳散寒。予养血通痹汤加桃仁、红花活血止痛,川乌散寒止痛,姜黄、桑枝、葛根、伸筋草、祛风湿、通经络,葛根还具有疏通督脉阳气的作用,与桂枝同为为督脉引经药。二诊去桃仁、红花,加络石藤祛风通络。

2.4雷诺综合征

丁某某,女,34岁,怀化市,于2011年10月27日就诊。1年前产第二胎后,调养不慎,出现全身多关节疼痛(双肩、颈项、双腕、双肘、双手指远端指间关节、双膝、双踝关节),双手手指遇冷变白变紫,麻木疼痛,抚之冰凉,双足彻夜难温。易疲劳,思睡,睡眠多梦。月经量少,面色萎白无华。纳可,二便调。舌淡红苔薄白,脉细涩。外院检查风湿全套、血沉等未见异常。中医诊断:痹症,证属血虚寒厥。方药:黄芪30g、当归10g、白芍15g、桂枝5g、小通草5g、细辛3g、威灵仙10g、仙茅10g、仙灵脾10g、附子10g、安痛藤10g、鹿衔草10g  30剂。嘱每晚药渣熬水泡脚半小时。一月后复诊,双手指冷痛减轻,四肢关节仍稍疼痛,痛呈阵发性、游走性。原方去附子,加杜仲、牛膝、羌活,一月后复诊,关节疼痛缓解,双手遇冷变紫好转。

按:妇人分娩,气血亏耗,气血互存互生,不足则卫外不固,腠理疏松,调养不慎,风寒湿邪侵袭,血气凝滞不通,留滞关节四肢。旷师认为该病其病因为血虚寒厥,气血瘀滞,治疗以养血益气,温阳散寒,化瘀通络。养血通痹汤加附子以增强温阳散寒之力,仙茅、仙灵脾补肾温阳,再伍以安痛藤、鹿衔草等祛风通络之品,相辅相成,相得益彰。二诊去附子,加杜仲、牛膝补肝肾,强筋骨,羌活祛风除湿,更嘱夜间药渣泡脚温通经络。内外并治,药力更佳。

2.5 骨关节炎

陈某某,女,55岁,于2012年7月12日就诊,双手远端指间关节反复疼痛1年余,痛处灼热,变形,晨僵,左膝关节疼痛,上下楼梯痛甚,颈项胀痛,夜间疼痛,遇天气变冷症状加重,纳寐一般,大便结,小便可,舌红苔薄黄,脉细涩。中医诊断:骨痹,证属肝肾亏虚,寒湿痹阻。方药:黄芪30g、当归10g、白芍15g、桂枝5g、小通草5g、细辛3g、威灵仙10g、牛膝10g、杜仲10g、骨碎补10g、巴戟天10g、虎杖10g、土鳖虫10g、全虫6g、安痛藤15g,7剂。一周后复诊,患者双手关节、双膝关节疼痛减轻,关节灼热感好转,大便正常。原方去安痛藤再服14剂,诸关节疼痛缓解。

按:《素问·长刺节论》有“病在骨,骨重不可举,寒气至,骨髓酸痛,名曰骨痹”。旷师认为:人过半百,肝肾精血渐亏;气血不足,肾虚不能主骨,肝虚无以养筋,致筋骨失养。外感风寒邪气,导致局部气血运行阻滞,邪郁化热。其本质仍为肝肾亏虚,治宜补益肝肾,养血通络。予以养血通痹汤加杜仲、牛膝、骨碎补、巴戟天以补肝肾、强筋骨,虎杖、安痛藤以祛风利湿、清热止痛,土鳖虫、全蝎剔痰祛风。

2.6血管紧张性头痛

房某某,女,21岁,学生,于2011年10月26日就诊。反复头痛3年余,受凉后加重半月,并牵引左侧面部牙周等处疼痛,呈痉挛性,伴身冷,肢末厥冷,形体消瘦,且疲乏无力,双下肢肌肉酸痛,欲吐,纳少,大便稍干,月经后期。舌苔白,脉细弦。中医诊断:头痛,证属虚寒头痛。方药养血通痹汤合吴茱萸汤加减:黄芪30g、当归10g、白芍15g、桂枝5g、小通草5g、细辛3g、威灵仙10g、川芎10g、白芷10g、僵蚕10g、黄芩10g、柴胡10g 、吴茱萸5g、 西洋参10g、川乌6g、生姜3片  7付。一周复诊,头痛、身冷减轻,但头稍疼痛,双下肢肌肉仍稍酸痛。上方去川乌、黄芩、加天麻5g、牛膝10g  7剂,一周后头痛缓解。

按:本例素体血虚,阴血亏损不能上荣头部,风寒外侵,寒凝经脉出现头痛。予养血通痹汤合吴茱萸汤,温肝暖胃,散寒止呕,加川芎疏肝调血。诸药合用,全方共奏养血祛风,温肝止痛之效。

3.结语

《内经》云:“痛者寒气多也,有寒故痛,不通则痛。”《诸病源候论》谓:“由血气虚,则受风湿,而成此病”,验之临床,旷师在多年临床中发现痹证属血虚寒凝者多见。长沙名医刘克醇常以当归四逆汤“治风湿日久,身体虚弱而不任攻伐者,常收获意外之效”,并常做垫底之方(刘炳凡主编《奇效验案》),旷师数十年来亦屡试屡效,证明经方之妙用,每每如是。

旷师认为:痹者,虽风寒湿三气合而为病,但属寒湿者居多。《内经》云:“寒者温之”,温法可散寒驱湿达邪于外以治其标;又可振奋机体阳气以培其本,而“治风先治血”,温运气血,养血活血亦是治痹的基本法则。综上各例,旷师均用温养气血,驱寒通痹之养血通痹汤为基本方,虽根据其病因不同分别加以温经散寒、健脾渗湿、活血化瘀、滋补肝肾、搜风通络或引经之品等,但均不离“寒者温之”之旨。其“温养治痹”的学术思想,给人颇多启发,值得借鉴。患者服药50余剂,关节疼痛基本消失,去虫类搜剔之品,加温补肝肾之续断、仙茅、仙灵皮、骨碎补、巴戟天之类,再服14利,除手足关节变形外,一切如常人。
    按:临床如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎等疾病,一则病程长、且多长期用西药治疗,肝肾功能多有损害,病至后期,患者多有骨质疏松、肌肉萎缩等,非得用“血肉有情之品”不能恢复;二则风寒湿邪外袭,日久化热,生瘀生痰,风寒湿热瘀交阻,营卫气血受阻不通,故疼痛难忍,一般草木驱风除湿之品均难奏效时,必须用虫类药透骨搜风,方有效验。虫类药其功专而力捷,远非一般草木之品可比。实践证明,虫类药擅长搜剔络中风寒湿邪,驱寒蠲痹,对于痰瘀痹阻,凝滞不除,迁延日久,深入骨骱的重症类风湿,坚持治疗,每获良效。本例患者病史长,病情复杂,虚实错杂,久治不愈,故用益气养血之当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤加祛风除湿之独活、秦艽,并补益肝肾的牛膝、杜仲、寄生,温寒止痛之川乌,及全蝎、蜈蚣、土鳖虫、乌梢蛇等虫类为散兑入汤药,共凑益气养血,补益肝肾,搜风通络之功。方中全蝎走窜之力迅速,搜风开瘀通络,为治疗顽痹要药,蜈蚣用于风湿痹痛有良好的止痛效果,土鳖虫破血逐瘀、接骨续筋、疗伤止痛,乌梢蛇善行而驱风,为治疗诸风顽痹要药。于治疗类风湿之痹痛屡获良效。我常用三虎散(全蝎、蜈蚣、土鳖虫等共研末为散,因为煎剂不仅气味难闻,败坏胃口,而且动物蛋白难溶于水,降低了药效),治疗类风湿性关节炎活动期、急性坐骨神经痛有疗效颇佳。虫类药用之于临床治疗各种急慢性疾病,其最早之应用始于张仲景之大黄蟅虫丸、鳖甲煎丸等方。清代叶天士谓:“散之不解,邪非在表;攻之不驱,邪非着里;补正祛邪,正邪并树无益;故圣人另辟手眼,以搜剔络中混处之邪,藉虫蚁血中搜逐,以攻通邪结。”虫类药性偏辛咸,辛能通络、咸能软坚,因而具有攻坚破积、活血化瘀、熄风定痉、通阳散结等功效。临床运用虫类药治疗各种急危重症和疑难杂症,以疗效显著。