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喉菌(喉癌)案 3

 

洪某,男,65岁。

    初诊(2009610):主诉咽部有异物感伴进行性消瘦3月余。患者3个多月前无意中发现左颈部一肿大淋巴结,并觉胃脘不适,时有饥饿感及咽部异物感,伴右背部酸胀,进行性消瘦,发病以来体重减轻约10kg,倦怠乏力,无声音嘶哑及吞咽困难。即于当地医院就诊,B超检查示双侧颈部淋巴结肿大,左侧较大淋巴结约26mm×13mm。对症治疗未见好转后,行淋巴结切除活检,提示(左颈部)2枚淋巴结均为转移性中分化鳞状细胞癌。CT检查示左颈、右上纵隔、气管隆突下可见多发肿大淋巴结。行胃镜检查示(胃窦)幽门腺黏膜慢性中度浅表性胃炎急性活动期,活检显示胃黏膜肠上皮化生,部分腺上皮高级别上皮内瘤变(重度异型增生伴癌变)。电子喉镜检查见声门上区右侧弥漫性新生物,表面粗糙,有溃烂,取新生物活检,病理检查结果示(喉新生物)低分化鳞状细胞癌。患者素有饮酒、饮食不节和“胃病”史。因患者不愿接受手术,故来我院要求中西医结合治疗。现症见:咽部异物感,胃脘不适,乏力,消瘦,精神不振,纳呆,二便尚可,夜寐欠安;舌质淡红,苔白腻,脉弦滑。查体:形体消瘦。双侧颈部可触及淋巴结肿大,质硬,推之不动,约3×2cm大小。电子喉镜检查示喉部右侧声门上区弥漫性新生物,会厌喉面溃疡,声带活动正常。

辨证分析:由于患者平素饮食不节,好饮酒,因而致其胃病早发。胃喜润恶燥,胃伤易致胃阴亏虚,虚火上炎,上犯咽喉,故而结毒于喉窍成为喉菌,阻碍声户,出现咽部不适感及声音嘶哑;胃阴亏损,失其濡润,燥毒生病,结于胃腑,开始转生岩变,故见胃脘不适,乏力,消瘦,精神不振,纳呆;虚火熏心,心神不安,故而见夜寐欠安;舌质红,苔白腻,脉滑,均为痰热瘀结之象。

诊断:①喉菌(声门上型喉癌,低分化鳞状细胞癌,T2N2M1,Ⅳb期,)。

      ②胃岩(胃窦原位癌,Tis0期)。

辨证:痰热瘀结,气阴两虚证。

治法:益气解毒,散瘀消肿,养阴和胃。

处方:知柏地黄丸合益气解毒方加减。

熟地黄、茯苓、山药各20g,泽泻、牡丹皮、山茱萸、黄柏、百合各10g,知母、清半夏、射干、桔梗各15g,山慈菇、重楼各12g,黄芪、半枝莲各30g,甘草5g。每日1剂,水煎,分2次温服。

予中药制剂鸦胆子油乳注射液30ml+0.9%氯化钠注射液250ml,静脉滴注,每天1次,连用21天为1个疗程。配合病灶局部姑息性放射治疗。

二诊(200977):患者病情得到明显缓解,喉部肿瘤开始消退,说话声有所改善,进食没有明显不适感。胃脘痞闷不适、纳呆都明显好转,消瘦现象不再继续。舌淡红较干,苔白腻,脉弦滑带数。患者病情趋于好转,气阴两虚症状较前改善,但岩病尚存,放疗尚未结束,需要继续坚持治疗,仍守原法,于原方基础上加减,加强养阴生津之品治之。

处方:熟地黄、茯苓各20g,黄芪、半枝莲、山药各30g,沙参、麦芽、射干各15g,清半夏、黄柏、知母、山茱萸、桔梗、百合、牡丹皮各10g,甘草5g。每日1剂,水煎,分2次温服。放疗期间,依据其症候变化,遵前述病例用药法则随症加减,每日1剂,结合口腔含漱、药物噙化与颈部皮肤对症处理,直至放疗计划完成。

放疗结束后,患者继续遵循益气养阴、兼清余毒之法,应用益气养阴解毒方进行康复治疗,以善其后,并嘱其定期随诊。

20105月随访,患者病情控制良好,肿瘤较前有较大消退,转移灶未进一步发展,处于带瘤生存状态,未出现新的转移灶,饮食睡眠均正常。胃脘不适感亦较前明显减轻,其形体较以前略丰,胃镜检查见胃部病变亦有明显改善。

按语:本例为同时性二重癌患者,且第一原发癌已经出现远处转移,即使选择手术或放化疗,也只能是姑息性治疗,患者不能耐受根治性措施带来的严重创伤及功能损害。中医从整体观入手,针对患者脏腑功能失调、痰瘀互结的整体病理机制,选用知柏地黄丸合益气解毒方为基础方进行随症加减,坚持服药,结合第一原发癌灶的姑息性放疗,终于有效控制了病情,缓解了症状,提高了生活质量,延长了生存期。本案一直使用原方加减治疗,切合患者病机病情,由此可见,患者基本病机证候持续期间,无论病程多长,不必频繁更换方药也可奏效。