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舌菌(舌癌)案 4

 

孙某,女,56岁。

    初诊(2009326):主诉舌根鳞状细胞癌术后2年半,病变复发2年。患者于20079月因发现舌右根肿物并伴有疼痛住院,行“右半舌根肿物冰冻+广泛切除+上颈淋巴结清除术”。术中冰冻切片示舌根鳞状细胞癌;术后病理为舌鳞癌Ⅱ级,累及舌肌深层。半年后发现舌根部乳头状肿物,CT检查考虑复发,遂予局部外照射放疗。放疗期间发生严重不良反应,口腔红肿溃烂疼痛,张口及发声困难,不能进食。放疗第3周予口服中医药治疗,1周后放疗反应明显减轻。2个月后进行第2个疗程放疗,之后不良反应一直存在,遂入院予中医药治疗。现症见:口腔黏膜肿胀溃疡广泛,色淡红,灼热疼痛,进食困难,口干欲饮而饮之不下,咽喉疼痛,头晕烦躁,腰膝酸痛;舌红少苔,脉细弱而数。查体:体质虚弱,痛苦面容,颧面潮红,口腔有多处溃疡,黏膜淡红。

辨证分析:本案为舌癌术后复发加行放疗后患者,局部放疗反应明显,口腔残舌红肿溃烂,疼痛较甚,张口及发声困难,不能进食,但局部病变已经得到有效控制;舌红少苔,脉细数。此乃心脾毒火郁结,循经上炎于口舌所致,单其体质衰弱较甚,气血亏虚明显。

诊断:舌菌术后(舌癌术后复发放疗后)。

辨证:气虚毒聚,火郁心脾,上灼口舌证。

治法:益气解毒,清心泻火,敛疮愈疡。

处方:益气解毒汤合清胃散加减。

黄芪、白花蛇舌草各30g,太子参、郁金、延胡索、天花粉、射干、骨碎补、白茯苓各15g,蜈蚣1条,全蝎6g,黄连、五灵脂、地龙各10g,甘草5g。予服15剂,每日1剂,水煎,分4次缓慢温服。

舌体局部予冰硼散撒敷。配合静脉输液补充水分、维持水电解质平衡等对症支持治疗。

二诊(2009416):口腔黏膜肿胀及溃疡、灼热疼痛感稍减轻,但仍觉进食困难,口干欲饮而饮之不下,咽喉疼痛,头晕烦躁,腰膝酸痛;舌红少苔,脉细弱偏数。患者火热熏蒸、痰瘀结聚之证虽有所缓解,但病情改善缓慢,原有病机仍存,需要加强治疗,故仍以益气解毒汤为基础,结合柴胡清肝散化裁。

处方:益气解毒汤合柴胡清肝散加减。

    黄连、栀子、龙胆草、人参、地龙、炮山甲各10g,黄芪、蛇舌草、半枝莲各20g,赤芍、生地黄、射干、茯苓、五灵脂各12g,蜈蚣2条,甘草5g。予以20剂,每日1剂,水煎,分4次缓慢温服。

口腔局部予冰硼散撒敷。配合静脉输液补充水分、维持水电解质平衡等对症支持治疗。

予吴茱萸3g、骨碎补20g、砂仁3g、肉桂3g研末,调成膏状外敷于神阙及涌泉穴。每日早晚各1次。

三诊(2009615):患者前后服用上方近50剂,症状缓解明显,口咽灼热疼痛感明显减轻,可进半流质饮食,头晕减轻,精神可。近日因天气等原因外感风热,口咽疼痛加重,头晕复发,食欲不振,时感寒热;舌红苔白,脉浮数。患者因体质本虚,致病邪入里,成半表半里之少阳证,又兼本有少阴热证,治宜先缓解因外感造成之不适症状。

处方:山豆根汤合三根汤加减。

射干、小通草、山豆根、灯心草各10g,芦根、连翘、白茅根、马鞭草、猫爪草15g,黄连6g,薄荷6g,甘草5g。予以10剂,每日1剂,水煎,分2次温服。

继续配合对症支持治疗。

四诊(2009710):患者外感症状缓解,但病后正气不复,时感神疲乏力,食欲不振,精神不济,舌红苔白,脉弦细弱。此时外邪已去,内伤重新上升为突出问题,主要为气阴亏虚,毒邪未尽,疮疡难愈。

处方:益气养阴解毒汤合愈疡散加减。

人参、白术、儿茶、海螵蛸、炮山甲、山豆根各10g,茯苓、补骨脂、生地、当归、仙鹤草各15g,生黄芪40g,三七6g,枯矾3g,五倍子、甘草各5g。予以15剂,每日1剂,水煎,分4次缓慢温服。

五诊(200983):患者精神较前好转,食欲得复,周身情况日渐好转,口腔创面有逐渐缩小而趋于愈合。结果提示辩证准确,仍沿用前诊之法,以四诊原方加减。

处方:益气养阴解毒汤合愈疡散加减。

生黄芪50,党参30g,茯苓、当归、生地、白术、儿茶、海螵蛸、山药各15g,三七6g,鸡血藤20g,炮山甲、补骨脂各10g,五倍子、甘草各5g。予以30剂,每日1剂,水煎,分4次缓慢温服。

患者之后复诊多次,均以上方加减,创面逐渐愈合,至今仍状况良好。

按语:患者初诊时为舌癌术后复发,放疗后出现口腔残舌红肿溃烂,疼痛难忍,张口及发声困难,不能进食而寻求中药治疗,辨证分型为气虚毒聚,火郁心脾,上灼口舌证,以心脾毒火郁结为主,循经上炎于口舌。方选益气解毒汤合清胃散加减。二诊时患者因体质本虚,火毒炽盛,症状缓解较慢,加入柴胡清肝散以分清少阳肝胆之热,清相火以息君火,是中医急则治标、缓则治本法则的应用。外用吴茱萸、骨碎补、砂仁、肉桂敷神阙及涌泉穴,以引火归原,收效甚捷。外感风热时因体质虚弱,辨证为少阴少阳同病,证属心肝火旺、木火刑金,以山豆根汤为基础加减而缓解喉痛兼以抗肿瘤,加入三根汤养阴除烦。待症状缓解以后,外邪已去,内伤重新上升为突出问题,主要为气阴亏虚,毒邪未尽,疮疡难愈,故转方益气养阴解毒汤合愈疡散加减,以促进益气解毒愈疡。患者一般情况日渐好转,正气得养,创面愈合。本案患者为舌癌患者手术复发,放疗后局部溃疡创面久不愈合而用中医药治疗得以收效,显著提高生活质量的典型案例。