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略谈《 金匾要略 》 产后病治法特点

妇人新产,由于骤然去血过多,正气不足,既易导致邪从外入,又常发生邪自内生。故产后虽然多虚,实证亦复不少。丹溪认为:“产后当大补气血为主,虽有杂证,以末治之。’(《丹溪心法》)后人多仿效此说,逢产后诸疾,动辄补益,唯恐攻伐。而《金匾》产后病治法,虽不忘于产后,却又不拘于产后。注重辨证,唯病情是务,攻之果断,补之得宜,体现了仲景论治产后病仍然强调辨证论治的特色。

邪因外感发表不拘于新产亡血

分娩之际,因产创、出血以及临盆用力,耗伤气血较多,故有产后“百脉空虚”之说。气血耗伤.正气相对不足,极易为外邪所袭,因此,新产之后,须“厚葫初褥,遮围四壁,使无孔隙,免致贼风”(《济阴纲目》)。若一有不滇,感受外邪,即可导致多种病证。《金遗》不仅认为产后中风、产后发热(产褥热)系外感所致,而且风寒之邪乘产后之虚,又可致痉病、郁冒等疾,如《产后病篇》第1条所云:“新产血虚,多汗出,喜中风,故令病痉,亡血复汗,寒多,故令郁冒”。外邪侵入新产之体,仲景于治疗之际,不拘于新产亡血,而是据证用药,当汗则汗。第8条云:“产后风续续数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,心下闷,干呕,汗出,虽久,阳旦证续在耳,可与阳旦汤。”阳旦汤一般认为即桂枝汤。桂枝汤之力虽不峻,然终为太阳中风、外邪干于太阳之表欲祛邪外达者设,故头痛、恶寒、发热等表证持续“数十日不解”,虽为产后,仍用桂枝汤和营解肌以祛邪。此与(伤寒论}46条“太阳病……八九日不解,表证仍在,此当发汗”精神一致。病延时日,有表者尚须解表;若属新感,发表祛邪则自不待言了。新产亡血本当慎用发散,但表邪非汗不去,故仲景并不因新产之虚而舍发表祛邪之法。尤在径说:“产后中风至数十日之久而头痛寒热等证不解,是未可虑其虚而不与解之散之也。”此语甚切仲景之意。若产后中风而兼有阳虚,症见“发热,面正赤,喘而头痛者”,用竹叶汤治疗。方中竹叶、葛根、防风、桔梗、生姜等,均是发汗散邪之品,而参、附则能鼓舞阳气,使邪气一举全歼。方后云:“温服使汗出”,说明其功用在马区邪从表而出。又如产.后亡血阴虚,阳气偏亢,复因寒邪闭表,阳气不能因仟而外散,反郁而上冒,症见眩晕,“呕不能食,大便反坚,但头汗出”之郁冒症,若因其虚而补,则邪势反张,因其汗而敛,则邪不得出。故以小柴胡汤直散其寒兼疏其郁结。《伤寒论》89条云:“亡血家不可发汗。”后世丹溪更有“产后一切病皆不可发表”之论。而《金匾》于新产感邪者为何主发汗解表?笔者以为,妊娠分娩,乃瓜熟蒂落,为自然之理,属于正常的生理状态,虽然一度失血较多,但只是一时相对不足,非若久病耗伤而虚者,亦异于经常出血之“亡血家”。而且产妇脏腑功能正常,生化之源未虚,故此时感邪以汗法治之,并不会危及已虚之阴血。而邪去及时,不化热入里,实际上间接顾护了阴血。须注意的是,产后发散不可过峻,如仲景选用和营解肌轻剂之桂枝汤而不用麻黄汤,竹叶汤也是选用轻宣发表之品。且竹叶汤中之参附,小柴胡汤中之人参,即是巳经顾及到了产后失血、正气相对不足的特殊生理。

邪自内生攻逐不泥于产后体虚

新产之妇,若因气血亏步不能促使各种病理产物及时排出而郁积体内,则可致各种邪实之证。或肝气郁结,气滞不行,或恶露不去,淤血停留;内停之淤血或与热相持,致淤热并见多或与水互结,令水血俱聚,或态食辛辣厚味,变生胃热,或湿热壑滞肠道,发为痢疾等,诸如此类,仲景并不惑于产后体虚,常以攻邪为主治之。行气以治气滞腹痛。气血因产而伤,本不宜更耗其气、若肝气郁结,气机阻滞,则又非行气难以疏其滞。如产后腹痛而胀,“烦满不得卧”,恶露甚少者,系气机阻滞,血行不畅之故,主积实芍药散。此腹痛胀满,虽属气滞,然见于产后,则其滞不在气分而在血分,故用芍药以和血定痛,积实炒黑,使入血分,以行血中之气,疏血中之滞,而补之每使气滞愈甚。破淤以治淤血内结。产后血少,理当滋养。若淤血内结,又当破之为先。如原文6条指出,若少腹剧痛坚硬,拒按,按之有块,投积实芍药散而不应者,“此为腹中有干血着脐下”,用下淤血汤治疗。方中大黄、桃仁、度虫攻血之力颇猛,虽以蜜为丸以缓其性,但成丸以后又以酒煎丸,且须“顿服之”,旨在速去其淤,这从服药后“新(淤)血下如豚肝”可知。尤在径谓:“酒煎顿服者,补下治下制以急,且去淤憧恐不尽也。”又如“妇人少腹满如敦状,小便微难而不渴”,此为产后“水与血俱结在血室”(《妇人杂病篇》),治用大黄甘遂汤。方中大黄攻逐淤血,甘遂峻逐水饮,二味攻逐之力甚猛,故佐以阿胶养血扶正。但全方煎汤“顿服”之后,“其血当下”,亦在于速去其邪。徐忠可谓此体现了“古人治有形之病,以急去为主,故用药不嫌峻”之精神。后人认为产后淤血不去,则可能导致冲心、冲肺、冲胃之“三冲”危候,故有淤者自当速去,不必囿于产后多虚之成见。叶以潜谓:“产后以去败血为先,血滞不快,乃成诸病。夫产后元气既亏,运行失度,不免淤血停留,治者必先逐淤,淤消然后方可行补,此第一义也。”(《女科经纶》卷五)故后世《傅青主女科》创生化汤作为产后祛淤常用方,不无道理。攻下以泻热结。若里热结实,非攻不去,则产后亦可攻通泻下。第2条云:“病解能食,七八日更发热者,此为胃实,大承气汤主之。”一般认为,本条列于郁冒条后,是指郁冒用小柴胡汤而病解,但七八日以后又复发热,当是未尽之余邪与食相结,属胃实热结,故以大承气汤下实泻热。亦有人认为,此系宿食停滞所致发热,之所以于郁冒之后提出此条,乃与郁冒“呕不能食,大便反坚”之症进行鉴别。其实,无论本条与郁冒有无关系,其基本意义在于,产后腑实热结仍当攻实泻热,不必拘于产后之虚而犹豫不定。又如第7条:“产后七八日无太阳证,少腹坚痛,此恶露不尽,不大便,烦躁发热,切脉微实,再倍发热,日脯时烦躁者,不食,食则澹语,至夜即愈,宜大承气汤主之。热在里,结在膀胧也。”此指产后淤血内阻与阳明实热并见的证治。少腹坚痛,恶露不尽是淤血所致;烦躁发热,便秘,不食,则属阳明燥热,用大承气汤治疗,其中大黄能推陈致新,积实可行气活血,于此取之,可收淤热并除之效。寒凉以清里热。产后虽忌凉遏,确有实热,则又有不忌之治。第9条:“妇人乳中虚,烦乱呕逆”,用竹皮大丸主治。哺乳期中,阴血亏虚,火热内生,热扰于心则烦乱,火犯于胃则呕逆,故用竹茹、石膏、白薇以清热除烦,同时用枣肉合桂枝甘草以益胃气,顾乳中之虚。他如产后发热(产褥热),头痛有外邪者,以小柴胡汤和解退热,头不痛但烦热无外邪者,以三物黄芬汤苦寒清热,均说明产后有热者,自当清而去之,以防另生他变。苦寒以治湿热内蕴。湿热内蕴,常酿成热毒,不亚去之,伤阴损阳无所不致,产后尤宜急治。第10条云:“产后下利虚极,白头翁加甘草阿胶汤主之。”湿热蕴积,非苦寒不除,虽属产后,其理亦同,故主以白头翁汤。魏念庭谓:“产后下利虚极者,自当大补其气血矣,不知其人虽极虚而下利者,乃挟热之利,切不可以逮补,补之则热邪无出,其利必不能止也,主之以白头翁加甘草阿胶汤,清热燥湿,补中理气,使热去而利自止。”由此可见,仲景治疗产后病,不拘于产后之虚,有是证则用是药,当汗则汗,当下则下,可清则清,可攻则攻。后世张子和“产后不可作诸虚不足治”(《女科经纶》卷五)之说,无疑受仲景思想之启发。

注重调补 时刻固护产妇正气

仲景治疗产后病,注重辨证,长于祛邪,但也并不忽视扶正,其处方用药,又时刻照顾产后气血不足的特点。邪盛之时,攻邪为主,辅以扶正,正虚为主,则以补养调理为法。l、祛邪辅以扶正。有邪者自当攻邪,邪不去则正不安。但产后毕竟偏虚,故仲景在攻邪之时根据不同病情与体质,采取不同的扶正方法。扶阳气。若产妇素体阳虚,而产后亡血复汗,倍伤阳气,阳虚卫外不固,故易中风。仲景于竹叶汤中,在驱风散邪品中佐人参附子,达扶阳解表之效,阳旦汤(桂枝汤)既可祛邪,又可安正。而陈修园据《伤寒论》认为:“汗出至数十日之久,虽与发汗遂漏者迥别,亦当借桂枝加附子之法”。认为阳旦汤当是桂枝汤加附子。根据产后汗多伤阳的特点,加附子于桂枝汤中于产后中风是比较适宜的。可见,仲景在产后邪自外入须发汗驱邪者较重块阳。护阴液。产后失血过多,每多阴血亏损之候,有邪欲攻时,又须顾护阴皿。如水血互结,仲景在用大黄、甘遂攻淤逐水同时,佐入阿胶以防峻逐伤阴;产后气血本亏,复兼热利伤阴,故云“下利虚极”。热利不止,伤阴日甚,故在清热止利的白头翁汤中辅以阿胶,令邪热去而阴血不伤。他如三物黄芬汤中用地黄亦属此例。不难看出,仲景在攻逐产妇内邪如淤血、湿热时,较为注重护阴。养胃气。产后胃气之盛衰,为后世“产后三审”内容之一。仲景在治疗产后病时,已注意到顾护产妇胃气。如以积实芍药散治疗产后腹痛,须“以麦粥下之”。麦粥甘淡柔和,善养胃益气,竹皮大丸治疗血虚热扰之烦乱呕逆,在寒凉清热品中,重用甘草,“以甘草七分配众药六分”,又以枣肉为丸,功在清热除烦中“安中益气”。此外白头翁加甘草阿胶汤之用甘草,竹叶汤中重用大枣且配姜草,均在攻邪之中护胃养胃,以壮气血之化源。2、正虚者以调补为主。产后有邪,攻邪之时辅以扶正,令邪去而正不伤;若以正虚为主时,仲景又以补养调理为法。如产后腹中拘急,绵绵作痛,喜得温按,即第4条所谓“产后腹中病痛”者,乃血虚寒滞所致,主当归生姜羊肉汤补血散寒;而“妇人产后虚赢不足,腹中刺痛不止,吸吸少气,或苦少腹中急,摩痛引腰背,不能食饮”,用内补当归建中汤建中补血,若大虚者加怡糖滋助化浮而生气血;若去血过多,崩伤内蛆则加地黄、阿胶培补血海真阴。从以上用药特点不难看出,《金暖》治产后诸虚,多用甘温调补之剂。甘温之品,既能温阳去寒(故后世有“产后多寒”之说),又能直补中州,建复中气,资助化源。这是产后补虚之根本大法。只有化源充足,气血源源自生,产后诸虚方得恢复。因此,此二方不仅是产后血虚寒滞、气血不和腹痛之主方,也是产后病攻邪后体弱正虚者调理善后之剂。以上浅见,非敢谓已发仲景治产后病之奥旨,唯在致力于研讨仲景之学术,以一得之见就教于医界贤达耳。