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中药临床药学相关问题再析

中药临床药学相关问题再析

(湖南中医药大学第一附属医院  刘绍贵)

关于中药临床药学研究和临床药学工作,笔者从20世纪80年代初开始,先后就其定义、科学定位、发展方向、研究思路、内容与方法等方面的问题,抛出了30多篇拙作,并在所编《现代中医院药事管理学》一书中设立专章,陈述了管见。因鄙人长期以来注重临床药学研究和临床药学工作,尽管条件、水平有限,解决的实际问题较少,但始终认为临床药学的兴起和发展,赋予了现代医院药学新的生机和活力,为医院药学由传统的供管型服务向现代技术型服务转变带来了契机,为促进药学和医学结合,直接为患者实施药学服务,担当起识别潜在的或实际存在的用药问题,解决实际发生的用药问题,防止潜在用药问题的发生,与医生一道实现改善和提高人类生活质量的理想目标提供了有力支撑,体现了医院药学的发展方向。近期内在馈集文献资料进行学习的过程中,认真阅读了许多学者和专家的文章,再次引发了一些思考,故不揣愚顿,再叙赘言。

一、兴起年代

我国临床药学的发展,一般认为系20世纪60年代初即已起步。早在1963年,国家在制定科技规划有关药剂学课题时,即列入了“临床药学内容”;1964年,汪国芬、张楠森、钱漪等药学专家在上海“全国药剂学研究工作经验交流会”上,首先提出了开展临床药学工作的建议;1978年明确提出“以患者为中心,以合理用药为核心”的临床药学发展方向;1982年卫生部在“全国医院工作条件和药剂工作条例”中首次列入临床药学内容;1983年上海医科大学和中国药科大学举办临床药学进修班。同年,中国药学会在黄山召开全国首次学术论文交流和专题研讨会;1987年卫生部批准12家重点医院为全国临床药学试点单位;1989年在卫生部颁行的《医院药剂管理办法》中将临床药学工作列为医院药剂工作的重点内容;1991年卫生部在医院分级管理文件中规定三级医院必须开展临床药学工作,并作为重要考核评审标准之一;2002初卫生部和国家中医药管理局颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中设立“临床药学管理”专章,对其方向、目标、内容及临床药师的资格与职责等,作出了更加明晰的规定。许多二、三级综合医院,也包括一些中医院,相继按照主管部门和权威学术部门的要求,根据各自的实际开展了工作,并逐步取得了一些可喜的成绩。中医院的临床药学工作,据笔者所知,20世纪80年代初亦即已起步,地处北京、上海、湖南的部分药学专家率先进行了许多探索性的工作,如湖南即于1982年以省卫生厅的名义,确定湖南中医学院第一和第二附属医院、湘潭市中医院、株州市中医院等4家中医院为中药临床药学工作试点单位,并于1984年由省药政局推出内刊杂志《中药与临床》,中国中医研究院广安门等医院的专家先后撰写发表了许多文章,只是由于认识不统一,方向不明确,行业和医院领导不重视,人才缺乏,设备简陋,没有经费投入,发展极为缓慢。但时至今日有几位知名学者尚认为:中药临床药学起步于20世纪90年代,似乎与事实不相吻合。

二、学科定位

由于在卫生部的文件中,或卫生部与中医药管理局共同颁发的《医疗机构药事管理暂行规定》中,并未对临床药学、中药临床药学的定义、内容等相关问题分别界定,而是把各类医疗机构的此类工作均归于临床药学管理,以致众多学者从学术层面上提出了中药临床药学学科的定位问题,有的称是临床药学的一个分支学科或新的分支学科,有的称是中药学的一个分支学科,有的认为是介于中医各科治疗学和广义的药物学之间的一个新的边缘学科。鄙人倾向于第三种说法,其理由有三,1. 既名为中药临床药学,则应重视中医理论指导,具有独立的研究框架,讲究理、法、方、药,辨证施治,主要研究中医医疗机构的合理用药问题;2. 中药与西药虽同属疾病预防、治疗的武器,均存在安全、有效、经济、合理使用的问题,但其应用指导的理论体系不同,如果把中药临床药学作为临床药学的一个分支,沿用西医药理论或诊疗要求来求证中药临床应用的合理性,在逻辑上似乎尚难说通;3. 中药临床药学所研究的内容既与中医内、妇、儿、外各科治疗学和证治要求紧密相联,又涉及中药药学领域的中药、中成药及其鉴定、炮制、制剂等诸多学科,既庞又杂,不可能是一个小的分支学科,理应成为既不同于西药临床药学,也不同于中药学或中医学某一科的边缘学科。

三、相关概念

中药临床药学工作,如从1982年算起,至今已有30年,但其相关概念、定义似乎始终未有定论,在近期的文献报道中尚各有其说。

1.中药临床药学:在20世纪80年代初期和中期,曾一度被称为中医临床药学,强调的是在中医理论指导下,研究中医临床的用药问题,随后有专家认为其名虽与西药临床药学有别,但不甚贴切,故直呼为中药临床药学,这样既明确了主要是研究中药的合理应用的主体,又明确了与西药临床药学的区别,且从80年代后期以来已较普遍地被认可。其定义则有各种版本:一说为“是中医药与现代科学结合,在中医药理论指导下,研究中药临床治疗安全性、有效性、合理性的科学。”二说为“是一门以患者为对象,运用传统的用药经验,结合现代科学方法、手段和研究成果,通过对中药在体内吸收、分布、代谢、排泄过程的研究,阐明中药生产、供应、贮藏、制剂因素和生物因素与药效的关系,以及如何使中药在体内发挥最大效用,以确保临床合理、有效与安全用药的科学”。三说为“是一门以中医药理论为指导,以患者为对象,探讨中医辨证论治及其与中药四气、五味、归经的关系,从而安全有效、经济合理地运用中药防治疾病的应用学科”。四说为“是指在中医理论指导下,以患者为对象,研究中药及其制剂与人体相互作用和合理、有效、安全用药及应用规律的一门综合性的科学。还有很多,则不一一尽述,但未见行业主管部门和中医药权威学术部门给出的定义。

2.临床中药学:多见于各版另一类中药学术专著,只所以冠以临床之名,旨在“整理阐述中药理论、临床应用和总结推广当代研究进展及新功用、新用法。”最早所见,也是最权威的可能应算雷载权等人主编的《中华临床中药学》,2000年以后则有臧堃堂、张廷模、高学敏等主编出版的《临床中药学》或《现代实用临床中药学》。云南中医学院李庆生教授给《临床中药学》的定义为:“是研究中药基本理论及在中医理论指导下进行中药临床应用的一门科学”,与前面多种文献对“中药临床药学”的定义并不相符。但有专家却将中药临床药学与《临床中药学》合二为一,“认为临床中药学与中药临床药学都涵盖临床、中药,从广义上讲,二者应该是一致的,因为它们的研究对象都是中药,研究范畴均限于临床。”鄙人认为此说将严重混淆概念。目前所见各种版本的《临床中药学》,大多分总论、各论两部分,总论除绪言外,分述中药的形成和中药学的发展、中药的名称和分类、中药的产地、采集和贮存、中药的炮制、中药的作用、性能与应用,各论则将数百种常用中药按功效分成若干类,有的类下再分节,节下逐一叙述各药的来源、历史、性能、功效、应用、用法用量、使用注意,有的再加按语讨论及现代研究和临床新用。在应用病证中虽提到了配合使用或方剂名称,但并未涉及中成药或中西药复合组方、联合用药、相互作用等方面的问题。即是说所谓《临床中药学》,实际上仅介绍了单味中药或草药的问题,内容仍是单一的,根本没有包括临床常用的几百种中成药、中西药复方制剂、有害相互作用、不良反应机理与救治措施,更未涉及用药评价及使用的经济学意义、药物品质保证等方面的问题,而这些问题恰恰是中药临床药学应该研究的重要内容,因此说临床中药学并不等同于中药临床药学。

3.中药临床药学研究与中药临床药学工作:笔者认为二者既有联系又有区别,虽有同义但也有不同涵盖。所谓“研究”者是为了研究分析机理,寻求规律,取题多从深遂、长远、普遍、广大着眼,不是众人均可担当的,如用药禁忌与相互作用原理、药物用量与量效关系等。而“工作”之说,则多指面上的、大量的、日常的、需要较多人完成的,时效性相对较强,如情报信息收集整理、处方用药调查、不良反应馈集、用药咨询、举办药讯、参与查房会诊、书写药历等等,均属于“工作”层面之内,且可在较大区域、范围内开展。所以说,此二者也不可完全等同。

4.药剂科基本业务工作与中药临床药学工作:药品采购、验收、入库与库存管理、加工炮制、制剂、检验、中药煎煮,以及调配供应与质量管理,均为药剂部门的基本业务技术工作,与临床药学工作的内容是有区别的,但在近期的报刊杂志中,常将中药调剂、贮存、炮制、煎煮等放在临床药学内容中加以叙述,如“搞好中药调剂,充分发挥药物的治疗作用”;“中药调剂是中药临床药学工作的主要部分”。应该承认,调剂是临床药学的前沿阵地,调剂中的审方、发药交待及品质保证关系着用药的安全、有效,应列为临床药学的内容,但不宜笼统把调剂工作列为临床药学工作内容,也不应是主要部分。

四、影响中药疗效和应用的因素

中药绝大部分均直接取自于自然界的植物、动物和矿物,所含成分复杂,引用流程长、环节多,且各地用药习惯和使用方法不一,故远比西药影响因素多。

1.品质:药品品质的真伪优劣,决定疗效的高低,也决定用药的安全与否。中药材和饮片品质的形成,与生态环境、种质质量、栽培技术、采收、加工、贮运、炮制,以及品种引用是否正确有关。但生态环境是变化的,种质质量和品种是有变异的。随着用药需求的不断增大,过度采挖,许多野生品种几近枯竭,而人工栽培和培殖品种大量引用,或在传统正宗品种不足的情况,又允许引用同科同属的新的品种。加之流动环节的众多商人均追逐利润的最大化,掺杂使假、保留大量非药用部位,不依时采收,不依法加工、炮制,不合理包装和贮运,以致给用药品质保证带来了极大困难。而以中药材和饮片为原料生产的中成药的品质保证,除存在上述问题外,还有剂型、工艺选择、生产过程质量控制和产品内在质量标准统一与控制等方面的问题。

2.配伍:中药配伍使用的目的是为了更有效、更安全,凡合用后致使疗效下降、毒副作用增强、影响用药安全的,均应视为配伍禁忌。早在《神农本草经》中即提出了“七情”配伍理论的总纲,并给出了“勿用相恶、相反”的配伍禁忌原则,陶弘景提出相恶药117条、相反药19条;后蜀韩保升谓“想恶者六十种,相反者十八种,至后世约定俗成提出十八反、十九畏,但事实上远不止“十八反”、“十九畏”的内容。笔者统计,在古代常用药物中,除“十八反”、“十九畏”内容外,进入畏恶宜忌的药物多达400种左右。按照当代人的认识,一种单味药的成分即已很复杂,二种或多种药物合用后更为复杂,经过人为的煮提制作,则会产生更多的理化变化。有学者统计,在5000多种药物中,仅500种左右弄清了它的主要化学成分和药理作用基础,还有几千种并无相关资料,处方配伍时务必谨慎选择。何况还有中药与成药的联合使用、中药与中成药和西药的联合作用,中西药复方配伍使用,药物与饮食的作用等,均与效用、安全有关。

3.用量:在质量保证、辨证立法准确、选药得当、组方合理的前提下,用量的适当与否决定疗效。中药的用量,实际包括单味药用于治疗的有效量、汤方或成方中各药的相对用量,以及药物的实际利用量等三个方面内容。特别是内服入汤剂或入丸、散的量。古代医药家对于药物用量十分谨慎,并根据众多医家在临床用药中的成功或失败的经验教训,逐渐探索提出了几千种中草药入汤剂或入丸、散的起始剂量和最大用药量,在现行药典、地方标准和教科书中也规定了常用中草药干燥品入汤剂或入丸散的一日用量。但部分医药家一直有自己的看法和使用习惯,认为用药剂量是历代医家“不传之秘”,规定用量限制了中医用药的灵活化裁,影响了中医处方用药之秘;许多病症不同重剂(包括毒药)不能疗重病痼疴,毫无效果,并提出中药的临床疗效,在一定范围内随剂量的增加而增加,疗效与剂量成正比,故有用250g黄芪治重症肌无力,用300g赤芍治瘀阻重症,用黄连30g甚至120g治糖尿病者;有的则认为当代人耐药性强,不用重剂根本无效,加之现在药品质量不好,不加大用量,更难保证疗效;有的说即使有毒的中药或剂量偏大,由于受复方配伍的制约也是安全的,认为现行的中药常用剂量,仅从保障用药的安全性考虑,且受传统思想影响及条件所限,大多数中药及处方量的量效关系,未经过严谨的试验研究与大样本的验证,多以个人经验或个案经过归纳、整理、分析而载于文献中,对指导临床用药有局限性,故对典籍、教科书中标示的用量提出质疑,加之古今用量的折算标准与变化等,导致在合理剂量的选定上众说纷纭,甚至各行其事。

4.剂型与给药途径:选择合适的剂型与给药途径,其主旨也是扬长避短,以求获得最佳疗效。《神农本草经》中指出:药有宜丸者,宜散者、宜水煮者、宜酒渍者、宜膏煎者,亦有不可入汤酒者,并随药性,不得违越。药物从不同剂型中释放出来的速率有差异,吸收有快慢。在中药传统剂型中,以汤剂吸收快、疗效确切,并能根据患者病情因地制宜、随证加减,灵活运用。但随着制药工业的发展和时代要求,不断出现了许多新的剂型,除口服、外用的众多剂型外,尚出现了注射、喷雾、植入等多种新的剂型,给药途径已多样化。不同药物或同一药物在不同剂型中或不同使用途径中所呈现的作用肯定不同。

5.煎煮与服用方法:随着多种饮片形态变异的出现,直接采用具有规定形态饮片进入汤方煎煮的已有减少,而且煎药容器、热源采用及操作方法与盛药包装容器、材料均有改变,传统的头煎、二煎或三煎已不复存在,先煎、后下、包煎、烊化、溶化等特殊煎法大多已简化。汤剂的服用法多为固定的一日二次,成西均按说明书服用。至于汤剂煎煮的汤液得量、浓度、质量,以及择时服药等已多忽略不计,其疗效有无影响尚存质疑。

6.用药是否对证:前面所述五个方面的影响因素均与药有关,此点则讲医生对患者的病症辨证是否准确,选药用药是否得当。辨证施治,对证用药,是中医临床用药的最大特点,如辨证不确,选药不当,或无适应症用药、安慰用药,则难以呈现疗效,甚至延误治疗,造成毒害反应。

7.患者个体差异与用药依从性:患者个体禀赋不同,对药物的敏感程度和耐受性也不同。且人有男、女、老、幼不同。一般说来,青壮年及高大、强壮之人抵抗力较强,药物耐受性也较强;但小孩、老人及矮小、瘦弱之人抵抗力相对较弱,药物耐受性亦较差,故用药后的疗效或副反应则不完全一样。加之,有的患者不按医嘱用药,或随意加大、减少剂量,或不按疗程用药,或不按规定服用方法使用等时有发生。

五、中药临床药学研究内容

中药临床药学研究内容,行业主管部门和权威学术团体虽未正式行文界定,但各种文献的报道已屡见不鲜,相关著作中也早有载述,如19989月,由薛画方主编、中国物资出版社出版的《医院药剂科主任手册》,其中第十篇第一章第五节即明确提出了8个方面的内容;20013月,由全国人大常委会法工委办公室扈纪华和经济法室张桂龙主编、中国言实出版社出版的《中华人民共和国药品管理法实务全书》,其中第五篇医院的药剂管理第十三章第五节“中药临床药学研究工作的管理”,提出了11个方面的内容,具体为:①合理用药,包括药理与应用研究、老药新用研究、中成药应用评价,②用药禁忌和复方配伍研究,③用药剂量研究,④中药品质研究,⑤中药炮制研究,⑥中药汤剂和质量控制研究,⑦服药时间和服药方法的研究,⑧中西药配伍研究,⑨临床处方分析研究,⑩不良反应监测,11中药生物利用度研究;20031月,由李焕德主编、人民卫生出版社出版的《临床药学》,其中第十二章中“药临床药学”第一节提出的研究内容为5个方面,即:①信息情报;②中药复方配伍相互作用研究;③中西药联合用药的合理性研究;④中成药合理用药研究;⑤中成药不良反应监测。

笔者对扈纪华等提出的内容认同较多,但觉尚不够全面和突出,故其概括为10个方面:

1.中药包括中成药的品质保证研究。药物品质直接影响到临床疗效和用药安全。中药品质的形成与保证更有其特殊性。

2.用药禁忌包括中成药的用药禁忌研究。

3.复方配伍及中西药联合用药与相互作用研究。

4.中药剂量与量效关系研究。

5.中药毒副作用与不良反应监测控制研究。

6.饮片形态变异与汤剂煎煮和服用方法研究。

7.剂型改进与给药途径研究。

8.中药药代动力学与生物利用度的研究。

9.药物临床试验、作用评价与品种更替研究。

10.药物经济学研究。

至于上述10个方面研究的具体内容,在鄙人所编的《现代中医院药事管理学》或其他文章中多已叙述,因限于本文篇幅,则不再细述。