熊继柏 >> 名师教学 >> 详细内容

中医治病必须辨证论治


    《素问·至真要大论》云:“审察病机,无失气宜。”“谨守病机,各司其属。”所谓“病机”,张景岳释曰:“机者,要也,变也,病变所由出也。”审察病机,就是审察疾病的本质关键,疾病的变化所在,疾病的发病原由和疾病的传变去向,概言之,就是辨证。中医的首部经典《黄帝内经》,展示了许多辨证法则,如《素问·调经论》云:“阳虚则外寒,阴虚则内热,阳盛则外热,阴盛则内寒。”经文中的阴阳、虚实、外内、寒热,实际上是八纲辨证的初步模式。《内经》的病证学,对于大量的复杂的病证,多是以脏腑经络为系统进行分类,如咳嗽,分五脏六腑咳。喘,有肺病喘,心痹喘,肾病喘,五脏喘。消渴,有肺消,有脾瘅,有中(胃中)消,有肾消。痹证,分五脏六腑痹。痿证,分五脏痿。汗证,分五脏汗出。黄疸,有脾病、胃热、肾热、心热之分。积聚,有五脏积病之辨。这些分类其实就是脏腑辨证的起源。《灵枢·经脉》又系统提出了十二经脉的病证,《素问·骨空论》还记载了奇经病证,《素问·热论》并讨论了六经分证。这些内容,又是经脉辨证的起源。由此可见,八纲辨证,脏腑辨证,经脉辨证的思想理论,都起源于《内经》。张仲景《伤寒杂病论》强调:“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”他不仅秉承了《内经》的辨证理论,并且作了进一步的发展和完善。《伤寒论》以六经为纲,对外感病进行系统地辨证论治,而它的具体运用,则贯穿了阴阳、表里、寒热、虚实的八纲辨证,并且完善了理、法、方、药。《金匮要略》则以脏腑经络为纲,对杂病进行系统地辨证论治。很显然,几部经典已为中医的临证治病,确立了辨证论治的根本法则。温病学家叶天士、吴鞠通在古人的理论基础之上,又创立了温热病的卫气营血辨证和三焦辨证。溯源到流,毫无疑问,辨证论治是中医治病必须遵循的根本法则。
    近代名医岳美中老师曾经把中医划分为五等:“初等医生叫开方医生。这种人……平日打听名医好开什么方药,依样葫芦,拿去应诊,看病用方与抄方无异。二等医生,叫用药医生。这种人……全凭自己对症用药,纳呆则麦芽、山查,头痛则白芷、川芎,头痛医头,脚痛医脚,胸无定见,幸中自少。三等医生,叫辨证医生。这种人……虽然学有渊源,但是经验不够,所以旁人能治的病,他能治,旁人治不好的病,他也治不好。四等医生,叫入细医生。这种人……能够纯熟地运用中医理论辨证论治,独立地分析问题,解决问题。……辨证如理乱丝,用药如解死结。最上等的医生,辨证分析,准确细微,论治方药,贴切对病。”岳老先生这一段话,阐明了一个重要观点,中医的临证本领,取决于辨证论治的水平。
    中医诊断疾病、治疗疾病的过程,实际上就是一个辨证论治的过程。疾病的发生、发展,有着千变万化,所谓“玄冥幽微,变化难极”。临床治病,如果不辨寒热虚实,不分阴阳表里,不审脏腑经络,不察标本缓急。或随意开药,或依赖成品,或抄袭“秘方”,或仅凭习惯,守一方而待百病,执一法以应万变,如此生搬硬套,胶柱鼓瑟,脱离了辨证论治的基本法则,则不可能当一个真正的好中医。只有坚持辨证论治,临证时,根据病变的部位、性质,邪正的虚实、盛衰,因证而立法,依法而选方,随方而遣药,真正贯串理、法、方、药的基本步骤,才能以常测变,得心应手。
    怎样辨证论治?《素问·疏五过论》指出:“圣人之治病也,必知天地阴阳,四时经纪;五藏六府,雌雄表里;刺灸砭石,毒药所主;从容人事,以明经道;贵贱贫富,各异品理;问年少长,勇怯之理;审于分部,知病本始;八正九候,诊必副矣。”中医诊治疾病,必须详细了解各个方面的情况,要了解自然气候与人体的关系;要了解针灸药物与脏腑表里之所宜;要了解人情环境,年龄性情;要审察气色脉象,了解疾病始末。《素问·脉要精微论》又指出:“切脉动静,而视精明,察五色,观五藏有余不足,六府强弱,形之盛衰,以此参伍,决死生之分。”只有通过望神、察色、按脉,全面诊察,综合分析,准确辨证,才能作出决断。可见,全面仔细地诊察是准确辨证的前提。如《医学阶梯》所说:“察病要的,审症要真,两者切当,何愁症之不明,病之不愈也乎!”
    记得三年前我曾治一男子,车祸后双腿疼痛半年不愈,行走不便,伴有双腿微肿,诸医皆以外伤论治。但经医院多次照片及CT检查,其腿部骨折已经愈合。详视患者,双腿虽肿但皮肤并无瘀紫之状,双腿虽痛而行步障碍,但其膝与趾却可以屈伸。询及双足阵发烦热,伴口苦,尿黄。察其舌苔黄腻,脉象濡数。辨证为湿热痹阻之证,以加味二妙散治之,旬日即愈。五年前我曾治一七旬老妇,患失眠数十年,而近半年来不仅严重失眠,并且烦躁不安,入夜尤甚,甚则夜发呼叫哀号,虽服用大量安眠药亦无济于事。诊见患者心烦、失眠,其烦躁难忍时,竟自以手抓胸,其胸脘部遍布红色抓痕,甚为痛苦。并见口苦、口干、舌红苔黄,脉象弦细数。投以黄连阿胶汤滋阴清火,岂知连服15剂,病势并无缓解。再诊之,其症、舌、脉悉具如前。再三详询,患者突然诉说每次心烦难忍之时,尤觉阴部躁热难忍,因而不仅以手抓胸,并且以手抓其下部。乃私询其子女,原来其母30余岁丧夫,并未再嫁。方知为忧思郁结致相火燔炽使然。旋即改拟龙胆泻肝汤,服药半月,诸症悉平。实践证明,只有全面仔细诊察,才能准确辨证;只有准确辨证,才能正确施治。
    中医的辨证方法很多,如八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等。作为一名中医,对这些辨证法则都应该熟练掌握,临证时才能有针对性地准确应用。可是临证所见之疾病错综复杂,变化多端,诸多的辨证法则又该如何运用呢?根据本人五十年的临证体会,凡是外感病,重在辨表里寒热,以六经辨证、卫气营血辨证为主;尤其是急性热病,必须运用卫气营血及三焦辨证法则。凡是内伤杂病,重在辨虚实寒热,以脏腑经络辨证、气血津液辨证为主。而所有这些辨证又都是以八纲辨证为纲领。八纲辨证在临床上的应用,其实就是两个关键,即一辨病邪性质,二辨病变部位。
    早些年间,我在农村诊治一个17岁的男孩子,其左侧少腹部剧烈疼痛,日夜呼叫不休,病约七日,医院诊断尚不明确,拟做剖腹探查。察其痛处固定不移,局部明显拒按。除剧烈腹痛之外,尚伴轻度呕逆,大便较秘,三日一行。舌苔薄白,脉象沉伏。辨其病性为瘀阻,辨其病位在腹肠部。以桃核承气汤合失笑散治之,次日疼痛即止,数日而愈。两年前曾治某医院一职工,患发热40余日,热退复热,伴见腹胀、便溏、不欲食等症。察其舌苔黄白厚腻,脉象滑数,知为湿热胶结肠中,以枳实导滞汤下之,数剂而愈。事实说明,不论何等复杂的病证,只要辨清了病邪的性质和病变的部位,就可以正确施治了。
    中医论治,是在辨证之后,已经判断出某一病证的病邪性质和病变部位之后,确立针对性的治法,选定合适的处方,权衡用药。要知,论治的关键不是立法选药,而是立法选方。如果选方不准,即使辨证比较准确,而方与证不符,仍然不能取得好的疗效。纵观中医历代名家,无不强调“因证制方”,“方证合拍”。然而选方是确有难度的,难就难在必须熟练掌握大量的方剂,既要熟记每个汤方的药物组成,更要熟悉每个汤方的主治功用。不仅如此,尤其还要在临床上用会、用熟。把古人的汤方用得很熟练了,自然熟能生巧,并且就会有所发展和变化。可是要做到这一步是极不容易的,所谓“知方甚易,用方甚难”(《医学阶梯》)。这就必须在实践中下功夫。如果有人不愿背方剂,忽视方剂,临证时就只能当一个“用药医生”;或者是记三、五个汤方去应对几个病证,生搬硬套,按图索骥,那就是所谓的“开方医生”。
    古人制方,是经过长期实践、反复验证所得出的结晶。《存存斋医话》云:“古人随证以立方,非立方以待病。……非谓某方一定治某病,某病一定用某方也。”一方可以治许多病,这是因为其证相同;一病又可以选用多方,这是因为其证不同。比如《伤寒论》中论治下利:表邪不解下利,用葛根汤;邪热内传下利,用葛根黄芩黄连汤;脾阳损伤,里寒夹表邪而下利者,用桂枝人参汤;寒热错杂于中,脾胃升降失常,致心下痞而下利者,用半夏泻心汤;热利下重者,用白头翁汤;太阴虚寒下利腹满者,用理中汤;少阴虚寒,下利清谷者,用四逆汤;久泻滑脱者,用赤石脂禹余粮汤;水湿内停,清浊不分而下利者,用五苓散;此外,还有热结旁流而下利者,要选用承气汤。由是可见,拘一方不能统治一病,必须辨证而施治,因证而选方。
    中医治病,是在整体观念思想指导下进行辨证论治,它注重的是整体,注重的是辨证。因而它不能象西医那样按解剖部位系统去详细分科,如呼吸道专科,心血管专科,肠胃专科,肝胆专科,肾病专科等等。因为西医是注重微观,注重局部,注重解剖。而中医治病必须从整体观出发,必须辨证论治,决不能只局限某一个脏腑,某一个部位,某一个病症。所以传统的中医只分内、外两大科。纵观中医古代经典,《黄帝内经》病证学,有外感病证,如风病、寒病、湿病、温病、燥病、疫病等。有内科杂病,如痹证、痿证、厥证、血证、痛证、咳喘病、水胀病、积聚病等。又有妇科病证,女子不月、血崩、带下、不孕、癥瘕等。还有五官九窍及外科病证,如眼目病证、耳鼻喉舌病证、前阴病证、痈疽、疮疡病证等。张仲景的《金匮要略》乃是中医最早期、也最完备的内科学,可其中不仅论述大量的内科杂病,并且论述了疮疡、浸淫等外科病证,以及妇人妊娠病、妇人产后病、妇人杂病等妇科病证。张仲景的《伤寒论》本是一部外感病学,可其中有许多病证实际上属于内科杂病,如结胸证、痞证、蓄水证、黄疸病、蚘厥证等。吴鞠通的《温病条辨》乃是一部外感温热病专著,可其中也论述了妇人产后、胎前病证,小儿科的麻、惊、疳、痘病证。再观历代中医名家,如朱丹溪、李中梓、张景岳、叶天士以及蒲辅周等,其临证医案无不包涵内、妇、儿科。这其实就反映了中医整体观念指导下进行辨证论治的基本特点。只有把握这一基本特点,真正掌握辨证论治的本领,才可以广泛施治,才能真正提高临证水平,确保临床疗效。