熊继柏 >> 名师教学 >> 详细内容

一病一讲——呕吐

呕吐是临床一个常见的病证。呕吐,北方人讲吐,南方人讲呕,其实呕吐是一个病证。《黄帝内经》定这个病名或称为呕,或称为吐,或称为呕逆,或称为呕吐。例如:《素问·厥论》“太阴之厥……食则呕”,讲的是足太阴脾经经气上逆,吃东西则呕;《素问·五常政大论》“岁木太过……胁痛而吐甚……”讲的是肝气太过,则吐;《灵枢·经脉》“肝所生病者,胸满呕逆……”;《素问·六元正纪大论》“太阳司天之政……身热,头痛,呕吐”。从张仲景的《金匮要略》中的《呕吐哕下利篇》开始,才明确规范这个病名为“呕吐”。

一、呕吐的主症

呕吐是指胃失和降,气逆而上,迫使胃中之物包括食物、痰涎、水液等从口中吐出的一种病证。“呕吐者,胃气上逆也”。严格地说,呕与吐是有区别的,一般以有物有声谓之呕,有物无声谓之吐,无物有声谓之干呕。因为呕与吐常同时发生,很难截然分开,故并称为呕吐。李东垣给呕吐下了一个定义:“呕者,声物兼出者也;吐者,物出而无声者也。”

呕吐是内科常见病证,除脾胃肠的病变之外,其他多种急慢性病证中,也常出现呕吐症状。我们学习呕吐论治,不但能用于治疗常见病,而且能用于救急抢险,治疗急症。

二、呕吐的辨治要领

1.辨呕吐首辨外因和内因。外因为外邪,六淫中寒、火、燥、风、湿皆可致呕吐;内因主要为脏腑失调所致。导致呕吐的原因很多,在古代医书经典著作中有很多关于呕吐病因的记载,如:《素问·举痛论》“寒邪客于肠胃……疼而呕”,寒气抑制了肠胃不仅疼痛而且呕吐,讲的是寒邪致呕吐。《素问·六元正纪大论》“火郁之发,呕逆”,火气郁闭可导致呕逆,讲的是火郁可出现呕吐,《内经》有句原文“诸逆冲上,皆属于火”即是讲的火逆出现呕吐。《素问·至真要大论》“燥淫所胜,民病喜呕”,燥邪偏胜的时候可以使人发生呕吐,讲的是燥邪致呕吐。“风淫所胜,食则呕”,风淫胜时,可以使人饮食后出现呕吐,讲的是风邪致呕吐。《素问·六元正纪大论》“土郁之发,呕吐”,土者湿也,讲的是湿邪偏胜时可以出现呕吐。上面讲了寒邪致呕吐,火邪致呕吐,燥邪致呕吐,风邪致呕吐,湿邪致呕吐等等,外感六淫之邪都可致呕吐,内伤的呕吐的病因病机比较复杂,脏腑失调都可致呕吐,肝气犯胃、胆火上逆、脾湿内生、肾病、水饮上泛、痰饮、情志等都可致呕吐。

2.治呕吐关键是要分虚实。张景岳在《景岳全书》中指出“呕吐一证,最当辨清虚实。实者有邪,去其邪则愈;虚者无邪,则全由胃气之虚也。”呕吐的主要病机为胃气上逆,治疗的关键要和胃气、降逆气。

实证呕吐,分为四种证型:

外邪犯胃:

症状:外邪犯胃必有表证,突然呕吐,伴有恶寒发热,甚至鼻塞,但此时主症是呕吐。外邪犯胃主要为风寒犯胃,恶寒发热,甚至脘腹痞闷疼痛,口不渴,呕吐清水或食物,舌苔薄白,脉浮滑或浮缓。

治疗:治宜解表和胃止呕,主方:成人用藿香正气汤,小孩用藿香正气散。藿香正气汤出自《太平惠民和剂局方》,藿香正气散出自《医宗金鉴·幼科心法要诀》,用药稍有不同。又吴鞠通的《温病条辨》里有五加减正气散,即把藿香正气散加减了五次,它不是治疗呕吐的方子,是治疗湿郁中焦的,不止有呕吐,而且脘腹痞闷,甚至还有下利。

火逆呕吐:

火逆呕吐是因为火气上逆,此火分为胃火和胆火。

症状:胃火上逆呕吐常口苦、口干、胃中有烧灼感,有的大便秘。胆火犯胃呕吐常口吐黄水、苦水。凡火逆呕吐,皆见舌苔黄,脉数或数而有力。

治疗:《金匮要略》有句原文:“食已即吐者,大黄甘草汤主之”,这是指的胃火上逆呕吐。治疗宜泻热通降止呕,主方为大黄甘草汤。若呕吐黄水、苦水,则为胆热犯胃,治疗宜清热降气化痰,和胃利胆。主方用芩连温胆汤。临床上有胆囊炎患者,呕吐、胁下疼痛兼胃脘部胀痛、腹胀、大便秘、甚至有胆结石者,这时要用大柴胡汤。芩连温胆汤证与大柴胡汤证的区别是:属胆热犯胃的呕吐证只有呕吐,没有腹痛、腹胀、大便不通等症时用芩连温胆汤;有呕吐且兼腹胀、腹痛、大便秘时,用大柴胡汤。

临证用方,一个方用三次你就知道用了,用十次你就熟悉了,用一百次就完全是你自己的了。越用的多就越熟练,熟练了才能生巧。这是亘古不变之理。

食积呕吐:

症状:胃为仓廪之海,主受纳、腐熟水谷。食受纳于胃,我们每天都要吃很多食物,如馒头、米饭、蔬菜、肉食、面条、饺子、苹果、面包、饼干、冰棒什么的,受纳太多了,受纳太杂了,食积于胃则可以导致呕吐。这个病尤以小孩为多见。食积呕吐为小孩常见病、多发病。食积呕吐的第一个特点是呕吐之物酸腐发臭。酸腐臭味,即农民用于喂猪的潲水缸所发出的气味。为什么会发出酸腐臭味?因为饮食积滞于胃不下去,不消化,在发臭。第二个特点是胃中胀闷;第三个特点是不欲食。舌苔为腻苔,或白腻或黄腻或滑腻,可为厚腻苔,腐腻苔。腐苔为舌上面好象有渣滓一样的一种舌象,好象在舌上撒了灰尘粉末之状。脉象在成人必为脉滑,在小儿必纹紫滞。这就是食积呕吐的特点。

治疗:治疗应消食化积止呕。主方为保和丸。大便秘加大黄、枳实。

我们辨证论治的要点是要抓住主症。中医治病要做到心中有数,就必须善于抓主症。辨证论治有一个基本的框架,不能去乱辨,要做到有章可循,首先就要会抓主症,再在某个范围去辨,这样中医治病才有把握,才有必然性,否则就是乱辨,是偶然,缺乏必然性,是无源之水,无本之木,那是治不好病的。中医治病要做到心中有数,要把握必然性。

痰饮呕吐:

症状:痰饮呕吐的特点是什么呢?《金匮要略》有句原文:“卒呕吐,心下痞,膈间有水;眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。”张仲景说了痰饮呕吐几大特点:心下痞,膈间有水,头眩,心悸。这里还有一个重要的特点,张仲景没讲,那就是呕吐痰涎清水。这也是最常见的一个特点。张仲景还讲了痰饮呕吐另一特点:口不渴。张仲景曰:“呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之。”根据张仲景的讲法和我临床经验总结,痰饮呕吐有五大特点:第一呕吐痰涎或呕吐清水;第二呕吐之后口不渴;第三胃中痞闷;第四心悸、头晕;第五舌苔白滑或白腻,脉滑或弦。

治疗:治疗痰饮呕吐,应当蠲饮化痰止呕,主方是小半夏加茯苓汤。如果病人不仅具有上述痰饮呕吐的五大特点,同时还出现口苦,舌苔黄滑,脉滑数,这表明什么呢?这表明这个病人痰饮夹热,为痰热呕吐证,治疗宜清热化痰止呕,方用芩连温胆汤或黄连温胆汤。

以上讲了实证呕吐的四种病证:风寒犯胃呕吐,火逆呕吐,食积呕吐,痰涎呕吐。治疗风寒犯胃呕吐,应解表散寒止呕。治疗火逆呕吐,应清火降逆止呕。治疗食积呕吐,应消食化积止呕。治疗痰涎呕吐,应蠲饮化痰止呕。

除以上内科所讲的呕吐外,临床常见的还有女子妊娠呕吐。妊娠呕吐为妇科的病证,但作为中医,不论内科病证,妇科病证,都应当会治。《医宗金鉴》称妊娠呕吐名恶阻,并指出:“胎气阻逆惟呕吐,无他兼证保生汤。”“痰饮恶阻吐痰水,烦眩加味六君汤”。若妊娠呕吐苦水,则用芩连温胆汤。

虚证呕吐主要有两种类型:

虚寒呕吐:

症状:虚寒呕吐为脾胃阳虚所致呕吐,主要特点为平时畏寒畏冷,胃脘部畏冷;食少,疲乏;呕吐遇寒则甚,遇劳则甚,甚至胃部隐隐疼痛;严重时大便溏泄。舌淡舌苔薄白,脉细缓或迟。我们称之为脾胃虚弱呕吐或中焦虚寒呕吐。

治疗:应温中散寒止呕,常用方为:理中汤。加入法半夏、砂仁,可取得非常好的效果。有《中医内科学》上用理中汤加丁香、白豆蔻,亦可。

但是必须强调,我们刚当医生用药要慎重。丁香为大热药,第一要掌握好剂量,第二不是大寒证不要用,用得不好会产生很多变证,所以初学中医者不要造次乱用。我们学中医首先第一要入门,第二要全面。什么叫入门?中医的理论知识要知道,中医的临床知识也要知道。并且学习理论要扎实,上临床要运用熟练。如果没有入门,随时都有可能受到妖言蛊惑。今天是“火神派”,明天又是什么“水神派”,再后天来个“冰神派”,自己心中没有底气,心中无数,处理问题没有把握,不知怎么办,则极易听信人家言论,火神来了听火神的,水神来了听水神的,冰神来了听冰神的,那肯定是不行的。第二我们学中医必须要全面。我们首先要学好四大经典,以前所指四大经典为《黄帝内经》,《难经》,《伤寒杂病论》,《神农本草经》。我们中医要掌握的四大经典应是《黄帝内经》,《伤寒论》,《金匮要略》,《温病学》。《黄帝内经》是我们中医学的本源,毫无疑问我们应该学好。《伤寒论》表面上是六经辨证,是治外感病的,实际它贯穿了八纲辨证的内容。张仲景的伟大之处在于临床中真正运用了辨证论治。张仲景有句话:“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。张仲景把辨证论治真正具体贯彻到临床实践中,且理、法、方、药俱备。从他以后人们才知道中医治病必须辨证论治,所以《伤寒论》称为第二部经典。第三部经典《金匮要略》是中医最早的内科学,是讲脏腑杂病的,脏腑经络先后病,它是以脏腑经络为辨证基础的。第四部经典《温病学》,主要包括叶天士的《外感温热篇》简称《温热论》和吴鞠通的《温病条辨》。对于急性热病,对于急性传染病它提出了辨证法则即卫气营血辨证和三焦辨证。我们读《伤寒论》和《金匮要略》懂得什么时候用麻黄,什么时候用桂枝,什么时候用附子,什么时候用细辛。比如麻黄汤,桂枝汤,真武汤,麻黄附子细辛汤,四逆汤,吴茱萸汤等等好象很多的热药,张仲景不是很重阳气吗?不错,但张仲景同时重视养阴。大承气汤用于做什么的?急下以存阴。黄连阿胶汤用于做什么的?清热滋阴。白虎汤做什么的?清胃火。人参白虎汤做什么的?清热生津。伤寒论里有寒化证有热化证,我们再看温病学,温病学主要讲的温热病不仅要注意清热,而且要注意养阴生津。所以我们学中医要全面,才能做到心里有底,不要受什么火神派的影响,不要人云亦云,随声附和,那样只会一事无成,有时甚至出现大的偏差,误夺人命。

胃阴不足呕吐:主要特点为干呕,有时呕出食物不多,不会呕出痰涎。口燥,咽干,易饥。与所有阴虚证一样舌红苔少或舌红无苔或舌红而干。脉细或细数。

治疗:治疗胃阴不足呕吐应滋养胃阴,和胃止呕。主方为益胃汤去生地加枇杷叶、竹茹。益胃汤中有五味药:生地,麦冬,北沙参,玉竹,冰糖。主要用于治疗胃阴虚,不是用于止呕,止呕时去掉滋腻的生地,加上止呕的竹茹、枇杷叶才更有效。

三、重要经验

1.诊断呕吐有三问。问发病时间;问呕吐之物;问发病缓急、程度。这三问是为了弄清虚实。发病时间短,发病急、病势凶者为实证。呕吐物多者多为实,呕吐物少者多为虚。发病时间长,呕吐时作时止,病势缓者多为虚证。

2.审查呕吐之物,以辨别呕吐的性质。呕吐痰涎为痰饮呕吐。呕吐苦水、黄水为胆热呕吐。呕吐酸腐为食积呕吐。呕吐酸水为肝气犯胃呕吐。干呕无物为胃阴虚呕吐。

3.凡呕泻并作,上吐下泻之症必当先治其呕。呕吐甚者,饮食不能进,汤药不能入,凡呕吐不纳药食者,颇难治疗。临床上如急性脑膜炎,霍乱,急性胃肠炎重症等都可引起上吐下泻,古人称此为“上争下夺”。这种情况必当先治其呕。因为只有不呕了,药才可送进胃中吸收,不能止呕,何谈止泻?止呕服药的方法当少量频服。一次一两勺,首先喂下去可能仍呕,过一会再喂,反复如此,当胃中感受到药气就不会呕了。

4.治急性呕吐,本人多年经验总结出三个救急秘方:治疗急性脑膜炎呕吐用苏连饮,即苏叶、黄连再加一味竹茹。治疗热呕酸苦并用,用乌梅和黄连。治疗寒呕酸辛并用,用乌梅和干姜。用之屡取速效。

四、病案举例

例一、易某,女,16岁。自3岁起呕吐,反复发作十三年不愈,一年四季不分寒暑均发呕吐,其休止时间很少。平时以干呕为显,甚则呕出所食之物。患儿食少形瘦,口干便秘,头发稀而黄,身体发育不良,舌红少苔,脉细而无力。

辨证分析:患者呕吐反复发作十三年不愈,可知为虚证呕吐,平时干呕为甚,食少形瘦,舌红少苔,脉细无力,可知此为胃阴虚呕吐。

治疗:初诊先用益胃汤减生地加枇杷叶、竹茹。再诊用麦门冬汤收功。治疗月余,终获痊愈。

例二、李某,男,70呕吐20余年,起初尚不碍饮食,久之食后即吐,呕吐稀白痰涎,并夹食物,询及腹中有响鸣声,呕后口不干,舌苔薄白而腻,脉细而缓。

辨证分析:患者呕吐20余年可知为虚证呕吐。呕吐稀白痰涎,其腹中有响鸣声,呕后口不干,舌苔薄白而腻,脉细而缓,可知此为痰饮呕吐。所以此病为虚中夹实。

治疗:初诊用小半夏加茯苓汤祛痰止呕。考虑到病为虚中夹实,患者又年老体弱,痰涎因脾虚引起,再诊用六君子汤加干姜收功,药到病除,两个月痊愈。

例三、文某,女,15岁。突发呕吐,日达10余次,急送某医院住治。第二天呕吐愈剧,日达20余次,不能进食,头痛,食则呕。第三天西医诊断为病毒性脑炎,第五天邀我去会诊。诊见患儿呕吐痰涎,口中苦,甚则呕出黄水,大便秘,舌苔黄腻,脉滑数。

辨证分析:患者突发呕吐,可知此病为实证。呕吐痰涎,口中苦,大便秘,舌苔黄腻,脉滑数,中医辨证为痰热呕吐。

治疗:用大黄黄芩温胆汤,一剂呕减,二剂呕除。

五、现场答问

1.呕吐与反胃如何区别?

答:呕吐为不定时发作,反胃则有时间规律,常朝食暮吐,暮食朝吐,甚至食入即吐。呕吐有实证有虚证,反胃则为虚证,常因中焦阳气不足引起,与噎膈相联系,可并发噎膈。

2.正常的妊娠呕吐有什么兼证,用什么方?

答:正常的妊娠呕吐没什么兼证。用保生汤即可;兼脾虚用加味六君子汤。

3.《伤寒论》中许多止呕吐的方都用了人参,临床有这个必要吗?

答:《伤寒论》中确实有很多方用了人参,半夏泻心汤、生姜泻心汤、理中汤等都用了人参,用人参是用来固胃气的。张仲景很注意固胃气,如人参白虎汤用人参,白虎汤用粳米,服桂枝汤啜热粥等。如果病人确实有虚的征象,人参是可用的,但如果病人是实火证,食积证,痰饮证或是外邪引起呕吐则不可造次用之,虚实夹杂的体质,当然可用人参的。

4.益胃汤止呕为什么要减生地?

答:生地的作用是滋阴,其性滋腻,对于止呕没有作用,所以去掉。

5.一患者,53岁,嗳气两年,脘腹胀满,大便秘,失眠,口干,舌红,少苔,请问用益胃汤如何加减?能用麦门冬汤吗?

答:不应该是这样。这个病人失眠,口干,便秘表明是阴虚,不应用益胃汤,应用酸枣仁汤加增液汤。脘腹胀满,嗳气是肝气犯胃的主证,只有气滞用柴胡疏肝散,有气滞又有便秘用厚朴三物汤。所以这个病是阴虚加肝气犯胃。我们应针对病人的主症,根据实际情况去辨证论治。

6.一患者,清晨起床后呕吐,长期如此,吐物清稀,反复发作,刷牙后加重。请问是什么原因?用什么方?

答:如果是年轻人为痰饮呕吐,用温胆汤或小半夏加茯苓汤,如果是老年人为脾虚加痰饮呕吐,用六君子汤,或香蔻六君子汤,即六君子汤加藿香、白蔻仁。

 

附方:

藿香正气汤(《太平惠民和剂局方》):藿香 紫苏 白芷 大腹皮 陈皮 厚朴 茯苓 白术 法半夏 桔梗 大枣 生姜 甘草

大黄甘草汤(《伤寒论》):大黄 甘草

芩连温胆汤(《三因极一病症方论》):黄芩 黄连 陈皮 茯苓 法半夏 甘草 枳实 竹茹

大柴胡汤(《金匮要略》):柴胡 黄芩 大黄 枳实 法半夏 白芍 生姜 大枣

保和丸(《丹溪心法》):山楂 神曲 炒莱菔子 茯苓 法半夏 连翘 陈皮

小半夏加茯苓汤(《金匮要略》):法半夏 生姜 茯苓

保生汤(《医宗金鉴》):人参 白术 香附子 乌药 砂仁 陈皮 甘草 枳壳 生姜

六君子汤(《医学正传》):人参 白术 茯苓 炙甘草 陈皮 法半夏

加味六君汤(《医宗金鉴》):人参 白术 茯苓 陈皮 法半夏 炙甘草 藿香叶 炙枇杷叶 缩砂仁 枳壳 旋复花

理中汤(《伤寒论》):干姜 人参 白术 炙甘草

益胃汤(《温病条辨》):麦冬 生地 北沙参 玉竹 冰糖

麦门冬汤(《金匮要略》):麦冬 人参 甘草 法半夏 粳米 大枣 

 

                                         整理:兰蕾