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一病一讲——痢疾


    痢疾之名出自《严氏济生方》,《内经》称本病为“肠澼”、“赤沃”、“注下赤白”, 如《素问·太阴阳明论》说:“食饮不节,起居不时者,……下为飧泄,久为肠澼”;《素问,至真要大论》说:“厥阴之胜,耳鸣头眩,……肠鸣飧泄,少腹痛,注下赤白,……少阴之胜,……腹满痛,溏泄,传为赤沃。”此处的“肠澼”、“赤沃”、“注下赤白”均指痢疾。《难经》云:“大瘕泄者,里急后重,数至圊而不能便”。此处里急后重就是痢疾的主症,所以大瘕泄即是痢疾。张仲景的《伤寒杂病论》将本病与泄泻合称为“下利”,其中有两条原文是专讲痢疾的,“下利便脓血者,桃花汤主之”;“热利下重者,白头翁汤主之”,他开创了痢疾的辨证论治。晋代葛洪以“痢”独称一病,与一般泄泻相区别。宋代医家称之为“滞下”,严用和云:“今之所谓痢疾者,古所谓滞下是也”,他所提出的“痢疾”之名,一直沿用至今。金元时期的朱丹溪指出:“时疫作痢,一方一家之内,上下传染相似”,说明痢疾是天行毒病,属疫病的范畴,是多发于夏秋季节的肠道传染病。
    一、痢疾的主症
    痢疾有三大主症:下痢赤白,即便下赤白脓血粘冻;腹痛,以脐腹及下腹阵发性疼痛为主;里急后重,即腹中急迫欲便而便时窘迫不畅,朱丹溪称之为“虚坐努责”,亦即时时欲便,但登厕努挣而不排便的表现。
    本病应与泄泻鉴别,两者都多发于夏秋季节,均有腹痛,但泄泻无里急后重及下痢赤白脓血。

二、痢疾的辨治要领
    痢疾多发于夏秋季节,夏秋的气候特点是暑湿交迫,湿热弥漫。若感受湿热疫毒之邪,积滞肠中,气血与之搏结,使肠道传导失司,脉络受伤,腐败化为脓血则下痢赤白发为痢疾。肠胃与饮食有关,故痢疾亦与饮食不洁或饮食生冷有关。临床常见的痢疾主要可分四型。
    1.湿热痢
    症状:除腹痛、痢下赤白脓血、里急后重的主症之外,兼有肛门灼热,小便短赤,舌苔黄腻,脉滑数。
    治疗:宜清湿热,调气血,方用芍药汤。芍药汤中有芍药、当归、黄连、槟榔、木香、大黄、黄芩、官桂、甘草,其中官桂是佐药,不能多用,我一般不用官桂而改用厚朴。痢疾初起一般都加用大黄,其作用是导湿热积滞从大便而去。
    2.疫毒痢

症状:亦有腹痛、痢下赤白脓血(赤多白少)、里急后重,但发病急骤,病情凶险,伴有高热烦躁,甚则谵语昏瞀,舌红绛,苔黄腻或燥,脉滑数或细而疾。
    治法:宜清热解毒,方用白头翁汤合芍药汤。若下鲜血,血粘,高热,舌绛,绛者乃热毒伤血,合用犀角地黄汤。若高热谵语或昏迷,则另服神犀丹或安宫牛黄丸以清心开窍。
    3.噤口痢
    症状:即下痢而不能进食,或下痢呕恶不能食者。此证有虚实两型:虚者乃胃阴虚,因热毒伤阴或痢下过度所致,症见口干,舌红少苔或无苔,脉细数或虚数;实者乃实热,多由湿热疫毒之邪蓄积于里所致,症见口苦,舌苔黄腻,脉滑数有力。
    治疗:虚者宜滋养胃阴,方用益胃汤。实者宜泄热和胃,苦辛通降,方用开噤散加减。若患者虚弱、年老或产后,可加人参;若呕逆,则加竹茹、枇杷叶止呕。属实证者我常加大黄。
    4.休息痢
    症状:痢疾日久不愈,时发时止,痢下白多赤少,常因饮食不当、感受外邪或劳累而诱发,常有疲乏食少,舌淡,脉细等虚弱表现。
    治法:宜健脾益气,兼温中治湿。方用四君子汤合连理汤。
    若痢久体虚,滑脱不禁,则用桃花汤主之,亦可用真人养脏汤温中固摄。但用此二方的前提是:第一必须是虚证;第二无热象。
    原《中医内科学》教材中还有寒湿痢和虚寒痢两型,我认为休息痢即为虚寒痢;至于寒湿痢的说法本身欠妥,临床上极其少见。
    三、重要经验
    1.辨治痢疾关键有两点:一辨湿热,二分气血。
    (1)辨湿热
    陈修园《医学三字经》云:“湿热伤、赤白痢、热胜湿、赤痢渍、湿胜热、白痢坠……”,意思是说痢疾为感受湿热疫毒所致,凡痢下赤多白少者为热胜湿,痢下赤少白多者为湿胜热,当然还要参合舌脉予以确诊。
    (2)分气血
    唐容川在《痢证三字决》中指出:“痢为病,发秋天,金木诊,湿热煎,肝迫注,故下逼,肺收摄,故滞塞。”意思是说痢疾乃湿热煎迫,导致肝肺两脏气机失调所致里急后重,这是他对里急后重的解释,虽然此解释不十分确切,但古人对里急后重一症无更好解释了。由于肺主气,肝藏血,所以他进一步指出:“白气腐,红血溃,……治白痢,主肺气,白虎汤,银菊贵,治红痢,主肝血,白头汤,守圭皋。”他认为白属湿,红属热,白痢伤气,红痢伤血,故用芍药汤清湿热、调气血。
    2.治痢疾初起必须祛邪,最忌收涩。
    治疗痢疾初起必须祛邪,最忌收涩,收涩则会闭门留寇。故有表邪者必祛表邪,有积滞者必祛积滞,邪去则正安,邪不去则正不安。喻嘉言曾提出“逆流挽舟”之法,即在痢疾初起,表邪重者,予人参败毒散,使陷里之邪,还从表出而愈。《伤寒论》中多处原文亦指出,病在表者,必先解表,若不先解表,恐表邪内陷入里。
    《名医类案》中记载了喻嘉言的一则医案:“朱孔阳年二十五岁。下痢赤白,昼夜达百次.不能起床,以粗纸铺于褥上,频频易置。但饮水而不进食,其痛甚厉,肛门如火烙,扬手掷足,躁扰无奈,其脉弦紧劲急。”喻嘉言认为,此证一团毒火,蕴结在肠胃之内,其势如焚,救焚须在顷刻。于是以大黄四两,黄连、甘草各二两,急煎服之,次日病情即明显好转。此案中重用大黄猛下湿热以祛邪,故疗效显著。
    四、病案分析
    例一、小儿,12岁。8月天患赤痢8日,下痢脓血,西医诊断为“中毒性痢疾”,在医院用西药治疗无效,改求中医治疗。症见患者形体消瘦,精神疲乏,腹胀如鼓、腹痛,下痢脓血,日达数十次,持续发热,每日发热在39℃以上,呕逆不能食,舌质红绛,舌根部黄黑色厚腻苔,脉沉而数。
    辨证分析:此患者以高热、下痢脓血为主症,故为疫毒痢。其舌质红绛主热毒深重,舌根部黄黑色厚腻苔乃腹中有积滞之候,然为何腹胀如鼓呢?《素问·至真要大论》云:“诸胀腹大,皆属于热……诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热”。因此,参合舌脉后可断定此腹胀如鼓不是水,而是热。至于呕逆不能食,说明病情严重,即将发展成噤口痢。
    治疗:宜清热解毒通滞,先用小承气汤合连朴饮,加广香、炒莱菔子、地榆炭,服三剂,发热退,腹胀平,痢下亦止。后以益胃汤滋养胃阴以收功。
    例二、李某,女,60岁。深秋发病。下痢1周,在市级医院治疗无效又转至省级医院,又过了一周,出现下痢脓血,日达数十次,每日发热在39℃左右,患者坐卧不宁,烦躁不安,口干欲饮,口唇鲜红如点朱砂,舌质红赤无苔,状如血染,脉细而疾数。
    辨证分析:此患者的特点在舌象,《舌鉴辨证》曰:“全舌红赤乃脏腑血分皆热”,结合发热、下痢脓血脉细疾数,可诊断为热毒炽盛,阴液被劫,病情凶险
    治疗:宜清热解毒,凉血滋阴。方用犀角地黄汤合增液汤加减。服药一周,诸症悉平。
    例三、刘某,男,43岁。患痢疾20余日,已用中西药治疗。从第10日起出现呕逆不能食,下痢赤白相兼,里急后重,口干,身发低热,舌红少苔,脉细而数,但按之有力。
    辨证分析:患者以下痢而呕逆不能食为主症,故属噤口痢。其口干,低热,舌红少苔,脉细而数乃阴虚之象,然其脉按之有力又说明非纯虚证,恐有实邪积滞。
    治疗:滋阴养胃兼通下积滞。方用益胃汤合大黄甘草汤,旬日即愈。
    五、现场答问
    1.《中医内科学》教材上有寒热错杂痢用乌梅丸治疗,临床上有这种类型吗?
    答:乌梅丸所治疗的是休息痢寒热错杂者,而不是噤口痢或疫毒痢等。乌梅丸治疗胆道蛔虫效果很好,它可以治痢疾,但毕竟不是治痢疾的主方,且用于治痢疾时要去除其中的杀虫药。
    2.“逆流挽舟”法出自哪部经典?临床该如何运用?
    答:“逆流挽舟”法是喻嘉言提出来的,不是出自《内经》、《难经》、《伤寒杂病论》等经典之中,是指在痢疾初起,有表邪者,必须解表。
    3.表证兼食积者如何治疗,是先解表还是先祛食积?
    答:表证和里证夹杂者,可以表里同治,但一般原则是先解其表,后治其里。如果表里同重,可以表里同治。所谓“间者并行,甚者独行”、“标急者治标,本急者治本”,临床应灵活运用。
    4.您刚才讲痢疾初起最忌收涩,我见过用罂粟壳治疗痢疾的经验方,岂不是与您讲的矛盾吗?
    答:可以肯定痢疾初起不适合用罂粟壳。罂粟壳性温热且收涩力强,不适合湿热痢及疫毒痢,只能用于滑脱之久痢。痢疾初起用罂粟壳,即使暂时止痢了,也容易使患者转为休息痢。
    5.小建中汤与芍药汤调气血的道理是一样的吗?
    答:小建中汤出自《金匮要略·虚劳篇》,是温中补虚的,可治疗虚劳和中焦虚寒之胃痛。芍药汤行血调气,兼清热解毒,是针对湿热蕴肠、气血瘀滞的痢疾而言,两者作用完全不同。
    6.“方剂世家”网站“熊继柏教授专栏”上有很多提问,真的是您回答的吗?
    答:我从不上网,也从来没有人请我在网上回答问题。


    附方

    芍药汤:芍药  当归  黄连  槟榔  木香  大黄  黄芩  官桂 甘草
    白头翁汤:白头翁  黄柏  黄连  秦皮
    犀角地黄汤:犀角  生地黄  芍药  牡丹皮
    神犀丹:犀角  石菖蒲  黄芩  生地  银花  金汁  连翘  板蓝根  香鼓  元参  花粉  紫草
    安宫牛黄丸:冰片  黄连  黄芩  牛黄  麝香  犀角  雄黄  郁金  珍珠  栀子  朱砂
    益胃汤:沙参  麦冬  生地  玉竹  冰糖
    开噤散:人参  黄连  石菖蒲  丹参  石莲子  茯苓  陈皮  冬瓜仁  陈米  荷蒂
    四君子汤:人参  白朮  茯苓  甘草
    连理汤:黄连  人参  白术  干姜  炙甘草
    真人养脏汤:人参  当归  白术  肉豆蔻  肉桂  炙甘草  白芍木香  诃子  罂粟壳
    桃花汤:赤石脂  干姜  粳米

 

   

                                                      (聂娅整理)