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浅析尤昭玲教授对子宫内膜异位症的认识及中医治疗特色

子宫内膜异位症(endometriosis,EM)是由生长在子宫腔以外身体其他部位(不包括子宫肌层)的子宫内膜所引起的一种病变。子宫内膜异位症是一种良性疾病,但它表现的细胞增生、浸润和复发性,使之成为难治之症。子宫内膜异位症是一种严重影响妇女生活质量的常见病,患病率达10%-15%。该病使多数患者处于难以形容的疼痛和痛苦之中,部分患者虽然没有疼痛症状,但子宫内膜异位症引起的不孕,同样也会影响她们的生活质量。导师尤昭玲教授通过长期临床观察后认为其是炎症性、激素依赖性、出血性、免疫性、遗传性疾病,并通过对此类病人中医药治疗,疗效显著。现将笔者在囯家名医尤昭玲教授

妇科工作室随诊心得体会浅析小结,以饷同道。

 

1 尤昭玲教授对子宫内膜异位症的认识:

1.1 对疾病本质的认识:

1.1.1 激素依赖性

子宫内膜异位症是雌激素依赖性疾病,雌激素对于子宫内膜异位症的生长和维持都是至关重要的。子宫内膜异位症不发生在初潮前的少女,无排卵月经的妇女发病率也很低,绝经后或切除双侧卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收。子宫内膜异位症的组织呈现了许多与雌激素分泌和代谢异常的分子生物学异常改变。

1.1.2 炎症性疾病

子宫内膜异位症是指有功能的子宫内膜的腺体和间质组织出现在子宫腔以外的位置,引起腹膜或内脏的病变、粘连、纤维化、慢性炎性反应而改变盆腔的解剖结构。如腹水中免疫球蛋白的补体、白细胞的改变,对精卵有毒性作用,可引起不育。

1.1.3 出血性疾病

异位内膜发生与在位内膜一样的周期性增殖、分泌、出血,而形成周期性变化的肿块和疼痛。

1.1.4 免疫性疾病

一项大样本的统计学研究报道:子宫内膜异位症患者合并有红斑狼疮或其他自身免疫学疾病的人数是其他疾病患者的2倍。基础研究结果也支持子宫内膜异位症可能是一种自身免疫性疾病。另外尽管大多数女性均有经血逆流的情况,但只有少数最终患有子宫内膜异位症。逆流入腹腔的经血和内膜在大多数情况下会被体内的免疫细胞清除,如巨噬细胞、NK细胞和淋巴细胞。因此当经血逆流时,免疫系统不能发生功能也可能是子宫内膜异位症发病的机制之一。受损的细胞及体液免疫、生长因子、细胞因子均在异位子宫内膜组织中发现。免疫机制在子宫内膜异位症的种植、定位、黏附及生长过程中均起重要作用。

1.1.5 遗传性疾病

越来越多的研究表明,子宫内膜异位症有家族聚集倾向,子宫内膜异位症的患者直系亲属的患病危险性为7%,而且病情明显重于没有家族史的患者。子宫内膜异位症可能存在先天遗传因素,或者与卵巢癌相似,是由多位点基因和环境因素相互作用导致的一种多因素遗传病。目前,还有研究结果提示遗传基因可能来自父亲[2]

1.2中医病机的认识

导师认为子宫内膜异位症属中医“血瘕”的范畴,认为子宫内膜异位症的异位内膜实质为“离经之血”,瘀积日久而成癥积,基本病理以“血瘀”为主。其发病虽较复杂,但以正气虚弱、血气失调、痰瘀互结为关键,主要病机特点为“瘀、虚、痰”。本病的发生在于多次的孕堕或宫腔操作,损伤了正气,使冲任、胞宫气血不调,导致气虚不摄、气虚血瘀,此为发病之本;胞宫功能受损,经血不循常道,变成离经之血,离经之血,或逆流于胞宫之外,或蕴结于肠膜脉络肌肉之间,积成血瘕,此为发病之因。瘀血内积日久,阻碍气机升降出入,影响津液运行输布,水液停聚而为痰,从而使痰瘀交着互结。唐容川有“须知痰水之壅由瘀血使然,但去瘀血,则痰水自消”、“瘀血既久,化为痰水”之说。且本病往往兼夹瘀毒,因内异症常与盆腔及内生殖器各种炎症掺杂互见,炎症可加重内异症及其临床表现,而内异症能使周围组织发生局部脓肿、粘连,以致炎症加重。并在长期临床实践中发现,本病随月经周期的演变而变化。经后期阴长阳消,内在之瘀结亦随之增长;经前期阳长阴消,内在的瘀结亦随之而有所控制,并逐渐溶化。

2 中医诊疗特色

2.1 有孕求者,三期论治

子宫内膜异位症有关不孕的记载可见于历代古籍中,《女科证治准绳》中记载:“为血瘕之聚,令人腰痛不可以俯仰,横骨下有积气,牢如石,小腹里急苦痛,背膂疼,深达腰腹,…月水不时,乍来乍不来,此病令人无子”,此论与子宫内膜异位症的症状相一致,并明确阐明此病易致不孕。导师尤昭玲教授对于子宫内膜异位症有怀孕要求者,分三期治疗。

2.1.1经期内外合治

胞宫为奇恒之府,平时藏而不泻,月经期泻而不藏,经期化瘀为首要。基于“病在脉,调之血;痛在血,调之络”、“气有一息息不通,则血有一息息不行”的认识,经期当以通为首务,调理气血。以通因通用、化瘀散结为大法,妇人以血为本,但血赖气以行,气运乎血,血本随气以周流。而气之在人,和则为正气,不和则为邪气。《医林改错》曰:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”因此子宫内膜异位症的治疗要重视通过益气行气,提气缓坠而达到止痛、止坠的目的。同时亦应注重化痰,化痰有利于祛瘀,二者相辅相成。武之望在《瘕瘕门》中曰:“善治癥瘕者,调其气而破其血,消其食而豁其痰”。子宫内膜异位症常涉及的脏腑是肾、脾,但因“痛脉多弦,弦脉属肝”、“诸痛痒疮,皆属于心”、“胞脉者属心而络于胞中”,故诊治中应考虑其发病与肝、心的关系,或疏肝理气,或宁心安神。同时应针对“痛、坠、胀”以“治”为主,用药宜专一,药量宜增大,可选加水蛭、土鳖虫、九香虫、地龙嗜血通络之品。血瘕之血亦为血,得温则行,得热则溢。“胞脉系于肾”,肾通血而具有“寒则涩而不流,温则消而去之”之机理,故方中加入雪莲花、吴茱萸、姜黄等温肾通达,温热通络,且能助诸位药力流通之品,有利于内异结节的吸收。同时注重联合中医外治法以提高疗效,且无药物败胃之弊。临证中常用妇科外敷包外敷下腹部以活血化瘀、消癥软坚散结,可促使药效经皮肤渗透或经直肠黏膜迅速吸收,直达病所,促进局部血液循环,改善血运,缩小病灶。

2.1.2经后暖宫促泡

经后暖宫纳胎,益肾健脾,暖巢增液,助养泡膜,疏肝宣散脉络,促泡速长,顺势而出。定位肾、脾、肝、心,以助卵汤为主方。且导师常常教导我们促卵泡生长切勿用苦寒、酸涩之药,以防影响卵泡长养;排卵前后勿使用传统通经、活血、化瘀之品,以防伤泡或碍泡。助卵汤由生熟地黄、玉竹、沙参、石斛、山药、黄精、莲肉、百合、菟丝子、桑椹子、覆盆子、枸杞子、橘叶、月季花、三七花、甘草等组成。全方既温养先天肾气以生精,又培补后天脾胃以生血,并佐以调和肝血、交通心肾之品,使肾气足,气血旺,肝气平,心肾交,胞宫充盈,血海满溢,阴阳调和,冲任得养。

2.1.3怀孕安胎前移

排卵指导同房后不管有无怀孕,均健脾助膜,固肾安胎。导师认为,子宫内膜具有的摄胎、载胎、纳胎、养胎的功能,类似土载万物,因此胚胎的早期着床需要健运脾胃、助膜长养以摄胎、载胎、纳胎、养胎。脾虚则气血生化乏源,胎失所养;且脾气主升,气能载胎,中气升提有力,胎儿才能正常发育而不致堕胎。傅青主亦指出:“脾健则血旺而荫胎”。导师临床诊治时必以党参、黄芪、白术为主药,且加山药、莲子、莲须等脾肾双补之品,其寓意不在健脾,而重在补气,疏得一分气,养得一分胎。此外,“肾系胎元”,肾虚冲任不固,不能固摄胎元,也可致胎动不安、胎漏甚至滑胎。赵献可《邯郸遗稿·卷三》曰:“胎茎系于脾,犹钟之系于梁也,栋柱不固,栋梁必挠,所以安胎必须固肾,使肾中和暖,始脾有生气。[5]”故养胎中常用菟丝子、桑葚子、苎麻根、续断、寄生、山药等补肾固胎之品。因“胞脉者上系于心”、“心主定神,肾主精”,心神宁静、心肾相交才能固涩胎元,因此莲子、枣仁等养心安神之品必不可少。同时配合食疗煲着床煲共奏健脾助膜,固肾安胎之力。

2.2 无孕求者,三联疗法管齐下

导师对于无怀孕要求者,内异方、外敷包、保留灌肠三管齐下。以“瘀、虚、痰”立论,认为“正气亏虚、瘀久挟痰、渐成癥瘕”的病机特征,以“补益正气、活血化瘀、软坚散结”为治疗大法。内异方以党参、黄芪、白术、大血藤、忍冬藤、络石藤、三棱、鬼箭羽、土鳖虫、土贝母、虎杖、连翘、泽泻、灵芝、红景天、绞股蓝、雪莲花、三七花等主方。全方扶正与祛瘀并举,温通并重,活血化瘀改善盆腔微环境、腹腔液中前列腺素、各种细胞因子及免疫功能,达到缓解内异症导致的疼痛和不孕,并消散异位内膜病灶。在整个治疗的过程中,导师特别注重固护正气,认为“正气存内,邪不可干”。扶正一方面为了扶益本源,调动人体本身的抗病能力,另一方面也是为了祛邪,所谓“养正则邪自安”,正气足则可以抗邪外出。子宫内膜异位症之瘀血影响津液正常输布,津液输布失常,化为痰湿,瘀血与痰湿互结为癥,使本病缠绵难愈。《内经》云:“汁末与血相搏,则并合凝聚不得散,而积成矣”,故软坚化痰亦为治疗大法。因子宫内膜异位症是免疫系统疾病,导师尤昭玲教授临床必用红景天、绞股蓝、灵芝等提高免疫力之药。导师尤其喜用水蛭、地龙、土鳖虫等虫类药物嗜血通络,消“离经之血”,可促使局部粘连及结缔组织的松解,加快瘀血的吸收。虽说不通则痛,但此痛无路可通,常加用敛涩+宣散之品,如选用石榴皮-金樱子、炒白芍-山茱萸、连翘-夏枯草。诸药合用,瘀虚痰同治,攻补兼施,祛邪而不伤正,散瘀而不耗血,相得益彰,协同增效,共奏活血祛瘀、扶正驱邪,化痰软坚之功。保留灌肠可使药液经直肠粘膜渗透吸收,使药力直达病灶,迅速起到治疗作用。外敷包中药渣局部热熨,可借助温热之力,使药性透过皮毛腠理,,由表入里,循经络传至脏腑及病变部位,起到镇痛消癥、疏经通络、促进包块消散吸收的作用。保留灌肠和外敷包导师常选用中药药对乳香-没药、土贝母-土茯苓-土蟞虫、九香虫-水蛭、虎杖-马鞭草等,灌肠一般月期净后3d开始使用,1~2次/d,连续治疗7~10d。外敷包经期开始使用,连续使用15d。导师认为当巧囊>40mm时勿使用灌肠、外敷等方法,避免意外破裂。同时嘱患者治疗期间一定要避孕,每个月经周期从经期第一天开始连续治疗21天,连续治疗3个月经周期,治疗3个月经周期后再复查。

中医药治疗子宫内膜异位症已有数十年历史,中医中药对子宫内膜异位症不仅发挥治疗作用,同时还对机体的内分泌和免疫等多方面有良好调节作用,有其独到的优势。导师根据患者的个体差异和不同的治疗需求,采用不同的治疗方案,充分发挥中医药的治疗优势。此外,导师尤昭玲教授还重视对患者进行宣教,如经期避免剧烈运动、严禁性生活,适龄婚育, 尽量避免或减少人流等宫腔操作,从根本上预防本病的发生或进展。