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尤昭玲教授对月经量少的认识和诊疗经验

女人似水, 以水为养,月经即“经水”正常是女人成熟、青春、健康的标志。月经量少是女人之“水”异常的一种表现,也是妇科常见、难治的疾病之一。临床很多疾病、因素可以导致月经量少,如子宫发育不良、性腺功能低下、子宫内膜结核、多囊卵巢综合征、盆腔手术损伤、卵巢早衰等。长期的月经量少亦可导致严重的疾病产生。尤昭玲教授系湖南中医学院博士生导师,享受国务院特殊津贴专家、国家第四批名中医。从事中医妇产科临床、教学、科研近40年,在诊疗此类疾病的过程中累积了丰富的临床经验,对月经量少的诊疗有独到的认识和见解,疗效显著,现将笔者在国家名中医《尤昭玲妇科工作室》随诊领悟总结如下。

1.对月经量少病因病机的认识

1.1.肾精不足,精血亏虚为根本病机

尤昭玲教授认为女人如花似水,以肾为根,以血为本。《傅青主女科》提到“经水出于肾”,肾为水脏,藏天生之水---“精”,女性得此水以润养。精水化气生血,下注胞宫,主宰女性生长、发育、盛衰。《素问·上古天真论》提到“女子肾气盛,任脉通,太冲脉盛,月事以时下”,可见肾精足,精水所化生之气血充盛,血海得以满盈,则月经正常来潮;《医学正传》曰:“月水全赖肾水施化,肾水既乏,则经水日以干枯”。由此可见若肾病,先天精水不足,气血生化乏源,天癸生而乏,血海满溢量少,则月经稀发,量少。如先天禀赋不足者,其肾精匮乏,物质基础少,化气生血充盈血海不足,或其它后天疾病、流产、感染等原因伤及肾经,导致肾之功能受损,影响其正常发挥生精之力,血海不可多泻,临床表现为经量减少。女性在生理上常表现出“气常有余,血常不足”的特点,“守得一份血就能守住一份青春”。血足,则血海满溢,有余可应时而泻,表现为月经规律;血亏,则血海满溢不多,少量经水应时而下,表现为经来量少。因而,临床诊证应抓住肾精不足、精血亏虚这个根本病机。

1.2.心肝脾郁结瘀滞主要病机

《傅青主女科》曰:“盖以肾水之生,原不由于心肝脾;而肾水之化,实有关于心肝脾。”

即肾水生化,充盈血海,使经血应时而下与心肝脾的功能正常密切相关。《素问,五脏生成篇》指出:“诸血者,皆属于心”。心为五脏六腑之大主,神之舍,主宰全身血脉,其冲在血海。心血旺盛,心气下通,心脉通则血流顺畅。正常来说,心火应降于肾以温肾水,肾水应上济于心以泻心火,心肾相交水火既济,则肾水生化正常,脉络通畅,月经规律;《女科经纶》中曰:“女子不月,得之心气不通,故不治其血而治其心可也”,由此可见,若心气郁结不通,心火不降,肾水不能济,则肾水生化异常,心脉瘀滞,血流不畅,进而经量减少。肝为肾之子,肝藏血,主疏泄,调节血量。肝气舒畅调达,经络畅通,肝气入于肾,肾水满而能宣泄,肝所藏之血亦能得到正常疏泄,经量正常;若肝气郁滞,经络阻滞,其疏泄的功能不得发挥,肝气不能入于肾,肾水满而能宣泄,肝所藏之血得不到疏泄,则经量减少。脾主运化,为后天气血生化之源,先天肾水亦要仰赖后天水谷精微的滋养。若脾气郁结,则其不能运化水谷精微以养肾水,肾水生化障碍则血海充盈不满,经行量少。“倘心肝脾有一经之郁,则其气不能入于肾中,肾之气即郁而不宣矣。”由此可见,心肝脾郁结瘀滞最终都会导致肾水生化宣泄异常,进而在行经时经量减少。

2.诊疗特点

2.1.详询病因,审清本质

在临床临诊时,大多数病人会以月经量少为主诉来就诊,在叙述病情是往往会着眼于月经量少这一症状,经常忽略、遗漏许多病因病史等细节,如工作环境、盆腔手术史等。因此,恩师极为重视对病史病因的详细询问,务求找出导致月经减少的真正原因,从根本治疗。

2.2.病症结合,分期论治,整体调节

    多种疾病、因素均会导致经量减少,不同病因出现同样的症状,因此恩师治疗时提倡病症结合,在异病同治的基础上兼顾原发病因针对治疗,标本兼治。女性生理周期是一个阴阳消长转化的过程,有其特殊的时限性,每个时期都有不同的生理特点,在论治时,恩师根据此时限性,配合阴阳消长,务求顺应生理周期而治疗,经期调节经量,非经期治疗原发疾病,整体调节。

2.3.以补肾养血、疏郁化瘀为根本治法,通补兼施,动静相宜

    根据月经量少的病因病机,教授拟订了补肾养血、疏郁化瘀的根本治法。临床上该病多以虚证及虚实夹杂为主,单纯实证极其少见,加之经期以“泻”为主,气血易有所亏损,因此导师在治疗时补肾养血、疏郁化瘀并重施治。补肾以长先天之精,化生肾水,补给先天物质基础,充盈血海;女人以血为本,养血以顾其根本,维持血海满盈;疏通心脉瘀滞,心气下通,心肾相交,顺畅血流;疏解肝郁,通达气机,气血正常下行;化脾之郁结,则水谷精微得以输布,以补养先天之肾精生化气血。此法通补兼施,通而不伤气血,以静养动,以动制静,动静相宜。

2.4.用药通补结合,补而不滞,通而不破,善用花药,因势利导

导师总结了长期临床的诊疗经验,自拟月经量少之药方,其组成为:熟地、当归、川芎、赤芍、白术、泽泻、大血藤、鸡血藤、红花、凌霄花、旋覆花、三七花、吴茱萸、益母草、香附、牛膝等。该方以四物汤为基础加减,补血养血。熟地甘温味厚,补血滋肾阴;《本草正》:当归,其味甘而重,故专能补血,其气轻而辛,故又能行血,补中有动,行中有补,二者合用补血活血,为血海满盈泄下提供物质基础。清·《本草从新》:赤芍散邪,能血中之滞,白芍改赤芍取其活血祛瘀之功。川芎为气中血药,行气中之血。香附为血中气药,主行血中之气,二者行气活血,以动制静,令诸药补而不滞。凌霄花气清香,味微苦、酸,性寒,为肝经血分药,与益母草、泽兰联用,起到行血、活血化瘀的作用。红花、大血藤、鸡血藤补血、活血、通络。《神农本草经》道:旋覆花补中,下气,与白术、吴茱萸联用,益气,理气,同时引经顺气下行。整方通补结合,血气互行,补而不滞,通而不伤气血;导师认为“花虽不如原蒂系枝蔓、根茎气味之厚,但多本性未妀,药力缓薄,轻飘柔和、芬香宣散,此天地造化,为如花似花千金之体不适而备”,因而大量运用花药,温和平缓地活血、化瘀、通络,达到通而不破,气血不伤之功效;同时配合引经之药,因势利导,引气血下行。

3.病案举例

   谢某,女,38岁,主诉月经量少5年,要求怀孕。现病史诉内膜粘连。月经经期1天,周期30天,经量较少,色黯黑,无血块。详细询问病史知孕6次,无痛人流4次,药流2次,舌紫暗,苔薄白。性内分泌检查:FSH:10.98,LH:3.03。彩色B超检查:子宫后壁2.3*2.3*2.7cm的肌瘤,月经第十一天子宫内膜厚5mm,左卵巢卵泡24*12mm,右卵巢卵泡23*12mm。根据以上病历资料可看出,其月经量少的原因有一下几点:1.年龄大,FSH>10,卵巢功能降低。2.多次流产史。在进行无痛人流时,子宫内膜受手术影响,产生炎症,粘连,导致内膜受损,内膜生长受限,经量减少。患者有受孕的要求,但内膜炎症情况暂不利于怀孕,因此导师在非经期运用了金银花、地锦草、夏枯草等药物治疗内膜炎症,共服药共28付。经期应用当归、川芎、赤芍、白术、泽泻、大血藤、鸡血藤、红花、凌霄花、旋覆花、三七花、吴茱萸、益母草、香附、牛膝等药调节经量,共服上方14付,月经来潮,病人诉经量有所增加。由于病患有生育要求,子宫内膜情况已有所改善,因此,导师运用中药助卵汤助其卵巢提高功能,同时佐以长膜之药助内膜长养,共服药28付,经期仍给予月经量少方14付治疗,月经再次来潮,量较前有明显增加。