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胸痹医案一

刘某, 52岁女性患者,湖南益阳人,患冠心病2年余。患者反复发作心悸、心慌,胸闷,精神紧张,口苦,脉弦。辨证属肝郁化火,痰瘀互结之胸痹心痛 心悸。治以活血化痰,宁心定悸。取得满意的效果。

刘某  女 52岁

初诊(2011-3-5)患者反复发作心悸、心慌,胸闷2年。间断服用倍他乐克,可达龙片、稳心颗粒等药物。患者心悸、心慌于心情激动时诱发,活动后加重,每次持续约20-30分钟,含服“丹参滴丸、倍他乐克”后可缓解,胸胁胀闷,全身乏力,易疲劳,纳寐可,二便调。舌红,苔薄黄,脉沉弦。于2010年12月在我院行冠脉CT示:左主干无明显狭窄,左回旋支中段70%狭窄,左前降支及右冠无明显狭窄。Bp:125/65mmHg。HR 91次/分,律不齐,可闻及早搏约10次/分,心尖区无杂音。甲状腺功能、心肌酶均正常。心电图:1、频发室性早搏,2、多导联ST-T改变。心脏彩超:各房室无增大,主动脉弹性减低,二、三尖瓣返流(轻度),左心顺应性减退。24小时动态心电图:①多发室性早搏,24小时约9000次;②偶发房早;③多导联ST-T改变。诊断为“冠心病,频发室早 心功能Ⅱ级”。

辨证:胸痹心痛  心悸    肝郁化火,痰瘀互结

治法:活血化痰,宁心定悸

处方:柴胡加龙骨牡蛎汤加减。柴胡15g,生龙骨30g,黄芩10g,人参15g,桂枝10g,茯苓20g,法半夏12g,大黄10g,生牡蛎30g,茜草15g,桑寄生15g,大枣10g,生姜6g。×7付

二诊(2011年3月12日)服上方后心悸、心慌较前好转,胸闷明显改善,目前仍有心悸,夜寐欠佳,口苦,脉弦。纳少,二便可。舌红,苔薄黄,脉沉弦。BP:120/80mmHg。HR85次/分,律不齐,可闻及早搏约7次/分,心尖区无杂音。目前患者胸闷好转,心悸,心慌仍在,守柴胡加龙骨牡蛎汤加减。嘱停倍他乐克,可达龙片剂口服。处方:柴胡15g,生龙骨30g,黄芩10g,人参15g,桂枝10g,茯苓20g,法半夏12g,大黄10g,生牡蛎30g,茜草15g,枣仁15g,生姜6g。×14付。

三诊(2011年 3月26日)服药后心悸、心慌明显好转,偶有胸闷,饮食尚可,夜寐可 二便尚调,口苦,舌红,苔薄黄,脉弦。测BP:125/78mmHg  HR 72次/分,律不齐,可闻及早搏约1-3次/分,心尖区无杂音。复查24小时动态心电图:①室性早搏,24小时约450次;②多导联ST-T改变。上方有效守方进退。处方:柴胡15g,生龙骨30g,黄芩10g,党参15g,桂枝6g,法半夏12g,大黄10g,生牡蛎30g,茜草15g,枣仁15g,生姜6g。×14付。