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尤昭玲教授对子宫腺肌病的诊疗特色

     子宫腺肌病是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成弥漫或局限性的病变,是妇科常见病。本病多发生于30—50岁经产妇,约有半数患者同时合并子宫肌瘤,15%患者合并子宫内膜异位症。绝经后症状缓解,病灶萎缩消失。近年来本病呈逐渐年轻化的趋势,这可能与剖宫产、人工流产等手术的增多相关。此病在中医上没有明确的命名,根据其临床表现,子宫腺肌病属于中医“痛经”、“癥瘕”、“月经不调”等范畴。

1. 对本病的认识

1.1对本病的西医思考
    尤教授通过长期的临床观察后认为其是炎症性、激素依赖性、出血性、免疫性、遗传性疾病。主要由以下两种原因引起:一是由于内膜腺体组织经血淋巴通路种植于肌肉内。临床表现为月经量正常,但痛经症状明显,疼痛位于下腹正中,常于经前一周开始,直至月经结束,但对着床的影响要小;二是内膜腺体组织直接从内膜处向肌肉间种植。临床表现为经量增加明显,量多、时间延长,痛经症状较轻,持续时间较短,同时对着床影响较大。从阴氏B超监测来看,前者会出现子宫后壁增厚、子宫体大、形状不规则、宫体内出现栅栏状;而后者出现子宫增大、形状规则且呈蜂窝状。

1.2 对中医病机的认识
    《景岳全书·妇人规·血癥》曰:“瘀血留滞作癥,唯妇人有之。其证则或由经期,或由产后,凡内伤生冷,或外受风寒,或郁怒伤肝,气逆而血留,或忧思伤脾,气虚而血滞,或积劳积若,气弱而不行,总由血动之时,余血未尽,而一有所逆,则留滞日积而以成癥矣。”尤教授认为此病属中医“血瘕”的范畴,离经之血在宫内瘀积日久而成为血瘕。多由于气滞、寒凝、热灼、痰浊、脾虚、肾虚等造成血瘀,阻滞冲任、胞宫、胞络引起此病或因多次孕堕及宫腔操作,损伤正气,使冲任、胞宫气血失调,导致气不摄血、气虚血瘀。其病以瘀血阻滞冲任、胞宫为基本病机。血瘀是其病理实质。其病虽然复杂,但以正气虚弱、气血失调、瘀血阻滞为关键,特点主要为瘀和虚。

2. 诊疗要点

2.1 立足血瘕,祛瘀活血调经

    子宫腺肌病在中医文献中无专门记载,尤师基于《政治准绳》中的描述:“血瘕之聚……腰痛不可俯仰……小腹里急苦痛,背膂疼,深达腰腹……此病令人无子”;《诸病源候论·瘕候》:“血瘕之聚,令人腰痛不可以仰俯,横骨下有积气,牢如石,小腹里急苦痛,背膂痛,深达腰腹下挛,阴里若生风冷,子门僻,月水不时,乍来乍不来,此病令人无子,疗之,瘕当下,即愈”;《医宗金鉴·妇科心法要决》:“妇人产后经行之时,脏气虚,或被风冷相干,或饮食生冷,以致内与血相搏结,遂成血瘕”等论述,认为子宫腺肌病当属中医“血瘕”范畴。腺肌病的基本病理以血瘀为主,是因子宫内膜异位到了子宫肌层,形成离经之血、血不归经为血瘀,故治疗以化瘀为首要。尤师擅用嗜血通络之品,如土鳖虫、九香虫、虻虫、水蛭、地龙等虫类药物化瘀活血通经。《神农本草经》曰“虻虫,逐瘀血,破下血积,坚痞,癥瘕,寒热。通利血脉及九窍。”虻虫苦泄性烈,能破血逐瘀,治疗血瘀经闭,癥瘕积聚。《本草纲目》:“土鳖虫行产后血积,折伤瘀血”土鳖虫咸寒入血,主入肝经,性善走窜,其特点是破而不峻,能行能和,治疗血瘀,产后瘀滞腹痛,积聚痞块。《神农本草经》:“水蛭主逐恶血,瘀血,月闭,破血逐瘀,无子,利水道。”水蛭咸苦入血,破血逐瘀力强,善于治疗血瘀及癥瘕积聚等症。虫类嗜血通络药物,取其走窜之性,活血通络,促进病灶周围组织的血液循环,以利病灶吸收消散,对治疗腺肌病起到很好的疗效。

2.2 标本同治,重视恢复正气
   《诸病源候论》:“癥瘕者,皆由寒热不调,饮食不化,与脏气相搏结所生也。”《中脏经》:“积聚癥瘕杂虫者,皆五脏六腑真气失而邪气并,遂乃生焉。”;《诸病源候论·妇人杂病二》:“癥瘕之病,由饮食不节,寒温不调,气血劳伤,脏腑虚弱。”其中也提到了气血劳伤,脏腑虚弱是导致癥瘕的重要原因。尤师认为子宫腺肌病多因多次流产及宫腔操作而引起正气的亏虚,进而也会导致气不摄血及气虚血瘀。现代研究显示,腺肌病与免疫因素有关,可能是一种自身免疫性疾病,故提高免疫力对于治疗此病也有相当重要的意义。对此尤师巧用红景天、绞股蓝、无柄灵芝来提高患者抵抗力,提升正气。《本草纲目》:“红景天,本经上品,祛邪恶气,补诸不足。”红景天甘、寒,健脾益气,有很好的补益作用,同时还兼有活血化瘀之力,对于本病因正气亏虚而所致的血瘀有相当好的疗效;绞股蓝性味甘、苦、寒,有益气健脾、清热解毒之功效;无柄灵芝可扶正固本,增强免疫功能,提高机体抵抗力的巨大作用。三药联合可谓是提升人体正气的妙用,体现了“正气存内。邪不可干”的思想。

2.3 清热解毒是关键
   尤教授认为此病为胞宫功能受损,经血不循常道,变成离经之血,积成瘀血,瘀血日久而化热,且本病往往夹有瘀毒,异位的内膜不再属于单纯的血瘀,而是瘀久蕴毒,它们作为“伏邪”深伏体内,并可在一定诱因作用下(如正虚)死灰复燃,这便是《仁斋直指方》的“毒根深藏”说,故治疗本病需清热解毒。导师常用蒲公英加紫花地丁治疗瘀毒。蒲公英性味苦、寒,功能清热解毒、消肿散结,如《本草衍义补遗》言:“化热毒,消恶肿结核,解食毒,散滞气”,配之辛凉散结共奏清热解毒之效。

3. 特色分类诊疗

3.1 分期治疗
    尤教授在长期临床实践中发现,本病随月经周期的演变而变化。未行经期间,由于冲任气血平和,致病因素尚不足以引起冲任、子宫气血郁滞。经期前后,血海由满盈而泄溢,气血由盛实而骤虚,子宫、冲任气血运行不畅或失于濡养,不通或不荣而痛。经净后子宫、冲任血气渐复则疼痛自止。但若病因未除,素体状况未获改善,则下次月经来潮,疼痛又复发矣。故治疗此病需要把握时期。常分经前、经期、经后三个阶段对此病进行治疗。经前期(月经前5—7日):经前血海满盈,冲任胞宫气血偏实,易于发生郁滞,以“防”为主,此时宜活血化瘀、行气散结,方药组成应兼顾主次症,酌加消恐镇静之品,若为欲孕者,则宜补肾益气为主,不得用峻下有毒之品;经期(月经1—6日):应针对主症对症治疗,用药宜专一,用量宜增大,宜选用嗜血之品,以“治”为主;经后期(月经7—17日):腹痛消失,但气血冲任亏虚,但异位内膜脱落出血不能及时消散吸收,以“固”为主,治疗以攻补兼施,以补肾疏肝宁心为主。

3.2 按有无孕求分类

    《女科证治准绳》中记载“月水不时,乍来乍不来,此病令人无子”,明确阐明此病此病会导致不孕,导师因此会将患者分为有无孕求分类诊治。对于有孕求的患者,经期主要考虑消除现有症状,改善着床环境,经期当以通为首务,缓解“痛”、“坠”、“胀”、“月经淋漓”等症状,消除内炎,给胎孕一个良好的着床环境;经后暖宫纳胎,益肾健脾,暖巢增液,助膜养泡,疏肝宣散脉络,促泡速长,顺势而出。覆盆子、补骨脂、肉苁蓉、巴戟天等暖巢。石斛、沙参、山药、玉竹、黄精等助泡成长,调养内膜,此时切忌用苦寒、酸涩之药,以防影响卵泡长养;用月季花、精菊花、代代花、木槿花等宣散卵泡,助优势卵泡的排出,此时勿使用传统通经、活血、化瘀之品,以防伤泡或碍泡。排卵指导同房后无论有无怀孕,均健脾助膜,固肾安胎。导师常用党参、黄芪、白术佐以山药、莲子等健运运脾的药物,助膜长养以摄胎、养胎,用菟丝子、桑椹子、苎麻根、续断、寄生等固肾以安胎。导师对于无孕求的患者,则以“瘀”、“虚”为治疗根本,认为“正气亏虚、瘀久致毒”,故以“补益正气、祛瘀通经、清热解毒”为治疗大法。常用方子组成:白术、党参、黄芪、鬼箭羽、三七花、山药、黄精、土鳖虫、三棱、莪术、甘草、蒲公英、紫花地丁、红景天、绞股蓝、无柄灵芝等,全方扶正与祛瘀,温通于解毒并存,活血化瘀帮助离经之血及时排出宫外,清热解毒助胞宫祛除病灶,固护正气,为了扶益本源,提升人体抗病力,另一方面也可祛邪外出。

3.3 结合症状治疗
     本病主要症状为经期腹痛,月经量多,但由于患者个人体质、症型不同,所表现出的症状亦不同,导师针对不同个体所表现出的临床症状,以活血祛淤,扶助正气的总理论指导下,随证加减,灵活用药,效果显著。痛经较重者,加入橘核、荔枝核、桔梗;月经量较多者,加入金樱子、山茱萸收敛固涩止血;针对血瘀较重者,多用大血藤、鸡血藤、益母草活血祛瘀;有形的瘀血尚不明显时,加入丹参、桃仁、刘寄奴、泽兰;血瘀日久,瘀毒互结时,用地龙、路路通、石见穿、生牡蛎、三棱、莪术等;对同时患有巧囊或输卵管粘连者,常配伍水蛭、虻虫、地鳖虫、穿山甲、白芷、皂角刺等;肛门坠胀、里急后重加黄芪、升麻、木香、党参;腹胀痛加延胡索、川楝子、白芷、大腹皮。

3.4 中西结合疗法
      对于有孕求患者尤教授在临床上经过长期对本病的实践认为,当腺肌症子宫大于2月妊娠大小或者腺肌瘤大于40mm时,可采用中西结合将调节3个月后,再用前述中药试孕方案。常规方案是在月经第一天用长效促性腺激素释放激素激动剂1只,每28天用1只,共用3只,在打第一针降调针当日开始口服中药降调方,连续服药14天,并配合服用降调煲3至4个,每7天一个。降调节疗程因病情和卵巢功能综合拟定,一般3-5个月经周期。降调节疗程结束后,接用上述中药治疗有孕求患者的试孕方案。尤教授还强调,在降调期间卵泡处于冬眠阶段,宜候养静养,静候宜固,忌用温补辛燥,壮阳宣散之品,以防惊扰卵泡,降低降调节效果而出现阴道不规则点滴流血,甚至似月经来潮的现象。

3.5四位一体治疗法
     尤教授治疗本病不仅要依靠中药口服,亦常常配合食疗煲、耳穴、外敷等方法。常用的食疗煲有暖巢煲可暖巢养泡、养泡煲可助卵育泡、着床煲可纳胚成孕、养胎煲可摄胎养胞;耳穴贴压选取内生殖器、腔、心、肝四穴、1次/周,可连续治疗4次;内外配合治疗选用外敷包。导师认为四位一体法的应用原因有二:一则本病需长期治疗,外用疗法可减轻或减少口服药的用量及时间,减轻对患者身体及心理的影响;二则综合治疗,内外同治,综合治疗能达到较单一治疗途径更为满意的效果。

4.典型病案
      吴某,35岁,2014年1月3日初诊。主诉:痛经2年,且进行性加重,常于经前3天出现腹胀,并于月经当天腹痛加剧,服用止痛片才得以缓解,月经量正常,色鲜红,无血块,2007年顺产1婴,无孕求。B超示:子宫大小60*53*60mm,宫内右前壁回声不均匀,成栅栏状。结合临床症状诊断为子宫腺肌症,中医诊断:癥瘕(血瘕)。症属气滞血瘀。宜疏肝理气,活血化瘀消癥。中药方:黄芪15g,金银花10g,党参15g,甘草5g,白术10g,连翘10g,葛根15g,蒲公英10g,路路通5g,紫花地丁15g,红景天10g,大青叶10g,夏枯草10g,香附10g,乌药10g,透骨草10g,绞股蓝10g,鸡冠花10g,石见穿10g,14剂,每日1剂,早晚分服。外敷包2个,每天早晚热敷小腹部20分钟;双耳贴耳穴,内生殖器、盆腔、心、肝四穴。上方随证加减治疗3月余,痛经基本缓解,疗效显著。
     目前,西医治疗子宫腺肌病仍是激素疗法为主,其副作用多、复发率高,以致患者不能持续治疗,总的疗效并不理想。尤教授通过多年来的临床实践,以血瘀为基本病机,活血化瘀、补益正气为治则,并配以清热解毒,结合月经周期特点,通过辨证治疗、分期治疗、辅助治疗法在缓解症状、助孕等方面取得了显著疗效。