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尤昭玲教授“ 三期三法”法治疗子宫假腔

    有报道称“子宫切口假腔”为“子宫切口憩室”、“剖宫产后子宫切口愈合缺损”等,国外报道称其为“剖宫产疤痕缺陷”,是剖宫产术后的一个少见的远期并发症.随着剖宫产率的升高及检测技术的发展,其发病率呈上升趋势。该病可以引起术后部分妇女经期延长、月经淋漓不尽甚或阴道大出血。临床以经期延长为多见。中医古籍中无“子宫切口假腔”这一病名,根据其症状,应将其归人“经期延长”、“月经过多”、“崩漏”等范畴。临床上对剖宫产术后这种晚期并发症尚未引起足够重视.多数患者常被漏诊或误诊。

1 .西医对子宫假腔认识

1.1发病机制
   剖官产子宫切口憩室在剖宫产的患者中有较高的发病率。剖官产术后子官切口的愈合取决于多种因素,包括术前宫颈扩张的程度、子宫肌层的收缩能力、围手术期有无合并官内感染并可能受切口缝合的方法影响。推测剖宫产子宫切口憩室形成的可能原因有:①官颈和官体肌肉组织的结构不同,切口过高时切口上缘短且厚,下缘薄且长,切口位置过低接近官颈或在官颈上时血液供应少,加之切口缝合过密、过多则易缺血、坏死,使切口裂开出血;剖官产时因切口撕裂、切口对合不良、切口缺血、切口出血等原因形成一薄弱处,导致子宫内膜及肌层呈疝状逐渐向外突出。②感染、胎膜早破、产程异常、前置胎盘、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等原因孕妇剖官产术后机体抵抗力低下,引起感染。③子宫切口部位子宫内膜异位,随着反复的经期内膜剥脱、出血,压力增加向官腔内破裂形成憩室。④官腔内容物排出受阻,宫内压增加,使子宫切口愈合不良处慢慢向外膨出,形成憩室。⑤任何可导致切口局部血液灌注异常的病理生理因素。⑥子宫切口局部异物残留,以线结为多见,导致远期的排斥反应、炎症,进而形成憩室。

1.2临床表现

1.2.1临床症状
      
剖宫产子宫切口憩室会诱发很多妇科问题,其中异常阴道流血最多见,表现为经期延长、淋漓不尽、小腹坠胀、不孕等。异常阴道流血产妇在剖宫产之前,其月经周期、经期、月经量均处于正常状态。而剖官产术后子宫切口憩室的患者月经来潮及月经周期无异常,但经量过多、经期延长、阴道淋漓流血。可能的原因是:①子宫内膜周期性剥脱,而子宫憩室因为瘢痕血运较差,局部组织收缩能力差,恢复时间长,造成经期延长;②子宫憩室和子宫腔虽然相通,但是憩室开口一般较狭窄,在子宫内膜剥脱时流出不畅,易造成经血淋漓不断;③子宫憩室长期处于积血状态,易造成感染引起经期延长;④憩室的自分泌作用。

1.1.2假腔与不孕
    持续的异常阴道流血改变了正常宫颈的黏液性状,增加了局部的炎症反应,不利于精子通过及受精卵的着床,而且局部的炎症反应亦有杀精作用,因而导致不孕。还是许多高风险疾病的诱因:第一,再次妊娠子宫破裂;第二,胚胎滞留于憩室内导致切口处妊娠;第三,官腔操作时易发生子宫穿孔;第四,官内节育器异位。目前,子宫切口憩室的治疗经验并不丰富,重要的是防止剖官产子宫切口憩室的产生。

1.3影像学表现
    对于剖宫产术后出现异常阴道流血、不孕的患者,应详细分析病因,结合影像学检查做出诊断。目前我国用于剖宫产切口憩室诊断的方法有3种:①官腔碘油造影:在子宫下段或宫颈管前壁见龛影;②官腔镜检查:剖官产切口处呈拱形穹隆样缺损,伴有局部血管增生,缺损处积聚陈旧血;③B超检查:子宫前壁下段存在官腔内凸向浆膜层的楔形缺损,对缺损区进一步观察显示存在积血,同时边界较为模糊,内部透声性较差,且无回声区肌层较薄,官腔内膜线中断。

1.4治疗
     对于剖宫产切口憩室的治疗现并没有丰富的经验,目前用于保守治疗的是口服避孕药,但药物难以缓解症状的患者最终需借助外科治疗方法来改善憩室局部液体的流通,甚至切除病灶,但临床治疗的效果却受疾病本身的性质、诊疗医生经验所限制。

1.4.1性激素治疗
    妈富隆、雌激素人工周期等,只对部分患者暂时性有效,一旦停药,且复发率高。许多西医医师认为激素治疗可作为有症状的子宫切口憩室的首选方案,当其治疗无效或严重的剖官产子官切口憩室还应借助外科手段治疗。

1.4.2手术治
    手术切开伤口再缝合;宫腔镜下诊刮加电灼术;腹手术可于假腔形成处切开,剔除假腔内层组织,用吸收线缝合,但实际操作中存在诸多困难,手术成功率低;官腔镜下电灼术虽然可以烧灼假腔内膜及囊壁,但极易造成子宫穿孑L、膀胱损伤等风险,后位子宫治疗结果相对较差。阴式手术经阴道前穹隆切开并切除子宫瘢痕及周围组织,解剖上复位组织结构,亦被认为是创伤小及有效的治疗手段。但阴式手术术前应充分评估潜在的膀胱损伤的风险。无论怎样的治疗方案都应结合患者的情况、是否有再生育要求等综合判以消除憩室、恢复正常组织结构,或减少憩室内物质的集聚和生成、使经血及分泌物顺利流出为目的。采用外科治疗手段前应采用MRI等充分评估切口大小、部位、与膀胱的关系等,力争找到创伤最小、治疗效果最佳的途径。

2.中医对子宫假腔的认识

2.1病因病机
    中医无“假腔”病名,根据其症状,应归入经期延长、崩漏、月经过多等病症的范畴。用归属病、证传统的辨证论治,治疗路径和方法却疗效不显。尤昭玲教授认为金刃损伤胞宫胞脉是假腔的基本病因。金刃损伤胞宫胞脉,胞宫血运不佳,供血不良,不能荣养伤口组织,造成局部组织坏死、感染,从而形成假腔。体质差异是假腔形成的次要病因。禀赋虚弱,气血不足,加上剖宫产手术后失血伤气,气血更愈显虚弱。胞宫切口得不到充分濡养修复,而又无力收敛伤口,以致久病腔成。导师认为气虚不摄,热瘀互结是假腔的基本病机。假腔之本,气虚、瘀热、邪毒,是假腔萌生、发展、形成之本。病名:胞宫假腔。病机:虚、热、瘀互结。治则:益气化瘀、清热凉血、敛腔止血。

2.1三期三法治疗

1)经期的逼宫法
    予以外敷包外用,月经的第1-6天,以求宣、散、通治疗。治疗目的促进假腔内血随经血排出,同时行血不破血,避免经期出血过多。予以中药外敷包2个,3天1个,下腹部外敷,临证中常用妇科外敷包外敷下腹部以可促使药效经皮肤渗透迅速吸收,直达病所,促进局部血液循环,改善血运,促进假腔淤血随经血排出,缩小假腔病灶。

2)月经的后半期的敛宫法
    内服中药汤剂,以止求敛宫血。自月经的第四天开始,尤教授予以经期乘势利导,益气清热,活血调经,益气之品助正气以收敛疮口,且兼摄血止血之功。清热药使瘀热与虚热皆消,有助于切口愈合。收涩之药一为止血,二为敛疮。促使假腔淤血随经血尽快排出,同时行血不破血,避免经期出血过多,予以尤氏四花汤益气与清热同行,收涩与化瘀为用,使疮口收敛,假腔渐愈,瘀血去而经血调。连用10付。基本药物组成为:党参12 g,黄芪12 g,白术12 g,连翘10 g,乌贼骨l5 g,金银花10 g,百合花10 g,代代花l0 g,木槿花10 g,龙骨15 g,茜草1O g,香附1O g,甘草5 g等。加减:若出血日久,潮热颧红,五心烦热加地骨皮、白薇以清虚热;气阴两虚致倦怠乏力,气短懒言者加太子参、五味子;下腹疼痛,口渴心烦;大便于结。舌暗红,苔薄黄为瘀热之征加牡丹皮、赤芍、丹参。方中党参健脾益气,为君药;黄芪、白术助党参益气固冲止血为臣;乌贼骨、石榴皮、金樱子、龙骨固涩止血;茜草根化瘀止血。乌贼骨、茜草根即《内经》之“四乌贼骨一蔗茹丸”,通涩并用,既能止血又可化瘀。乌贼骨有止血敛疮之功效,石榴皮、金樱子、龙骨等收涩药物皆佐助乌贼骨收涩止血敛口。香附活血化瘀,为“血中之气药”。四花各司其职,金银花:清热解毒。百合花:滋阴清热而凉血止血,尤适宜于出血日久阴伤患者。代代花:又名枳壳花,宽胸理气化瘀,促进血液循环。木槿花:凉血止血,利湿消肿。以上诸药共为佐助之药。甘草调和诸药用以为使。纵观上方,益气与清热同行,收涩与化瘀为伴,使疮VI收敛,假腔渐愈,瘀血去而经血调。月经周期第4天始服,每日1剂, 连服10~14天,3个月经周期为1疗程,可继服2~3个疗程。饮食禁宜忌烧烤、油炸、辛辣、发物。

3)经后期的清宫法
    予以内服盆炎丸,以解毒祛邪治疗。以湖南中医药大学第一附属医院生产的盆炎丸颗粒(自制药)治疗湿热蕴结证慢性盆腔炎。月经周期第10天始服,2次/d,7天1瓶 ,连服14天。能清热除湿,活血解毒,攻邪而不伤正,行气益气,强腰通络,扶正而不留邪,对改善下腹疼痛,白带量多都有明显疗效。多年的临床实践证明,盆炎丸颗粒能促进组织再生与修复能力,提高机体免疫力;有广泛的抗菌、杀病毒作用。该方有助于腔口修复。同时尤昭玲教授也提倡体位疗法,假腔偏右,经期左侧卧位,假腔偏左经期右侧卧位。胞宫假腔疗效评价记录月经卡以了解经期长短状况、出血特点等。行阴道B超以了解假腔大小、形状、位置、与浆膜层距离等变化。观察临床症状的胀、酸等变化。胞宫假腔预防提倡自然分娩;严格掌握剖宫产指征,最大限度地降低剖宫产率。即便有剖宫产适应证的产妇,应等待宫缩发动后再行手术为宜,以免因术中缝合时切口上下缘对合不齐而形成皱褶,引发胞宫假腔形成。对剖宫产术后长期子宫出血的患者,应尽早做彩超及宫腔镜检查以明确诊断,及早治疗。谨选手术治疗等,是减少胞宫假腔发病、进展的关键。

3. 典型病案
     章某,女,37岁。初诊2012年6月25日。患者既往月经正常。剖宫产后6+年,经期延长、经间期出血2年。在其他 院诊断为“经期延长”、“子宫内膜炎”、“功能性子宫出血”等,予以治疗无明显疗效。至就诊时尚未完全干净。量一般,色暗红,经行下腹隐痛不适。白带正常。平素腰骶酸困。舌暗红苔薄黄腻,脉弦细。予以中药10付止血抗炎治疗。2012年7月30日行阴道彩超示:子宫大小46*34*31mm,假腔5*4mm,内膜厚6mm。性激素六项无异常。2012-9-24复诊,LMP:9.17-9.24,持续8天,建议忌发物,予以中药假腔方,党参12 g,黄芪12 g,白术12 g,连翘10 g,乌贼骨l5 g,金银花10 g,百合花10 g,代代花l0 g,木槿花10 g,龙骨15 g,茜草1O g,香附1O g,甘草5 g等,加减14付治疗。2012-11-15复诊,LMP:11-15,量色可,腰胀,白带偏黄,纳寐可,二便调。予以中药假腔方治疗14付,自月经的第4天开始服用。2012-12-23复诊,LMP:12.15-20(5d),确定已避孕。经间期出血消失。二便正常。2012.11单位体检B超(市妇幼)未发现假腔。予以假腔方加减14付治疗。2013-1-28复诊,LMP:1.10-1.15(6d),月经量不多,色可,未夹血块,乳头痒,白带多,纳寐可,二便调,确定已避孕。予以假腔方加减12付治疗。2013-4-15复诊,LMP: 3.12-3.17。月经量正常,色可,无明显不适感。予以假腔方加减14付治疗。以后未就诊。

4. 结语
     尤昭玲教授认为诊断该病并不困难,关键在于对该病的认识与重视程度。在排除其他导致异常阴道出血的疾病后,选择阴道超声检查。阴道超声对子宫切口假腔显示的敏感性达到100% ,而且无创伤。是目前诊断子宫切口假腔的最佳方法。超声显示子宫下段相当于切口附近有与官腔相通的不规则液暗区,结合临床症状与病史,即可诊断为子宫切口假腔。子宫切口假腔引起的异常阴道出血无特异的临床症状,与内膜息肉、内膜异位、内分泌紊乱等引起的出血症状相似,因此多被漏诊、误诊。对于胞宫假腔预后,转归和预防,切囗为宫腔的薄弱处易引发感染、溃痬,每月经血积蓄在内数年不愈,假腔不断变大,经期延长加剧,甚或诱发阴道大出血。故提倡自然分娩;即便有剖宫产适应证的产妇,应等待宫缩发动后再行手术为宜,以免因术中缝合时切口上下缘对合不齐而形成皱褶,引发胞宫假腔形成。提高剖宫产手术技巧,包括术式选择;切口不应太高或太低;提高缝合技术,切口两端缝合应超出切口外0.5cm,以防漏扎血管;手术使用可吸收线,减少线结反应等。对剖宫产术后长期子宫出血的患者,应尽早做彩超及宫腔镜检查以明确诊断,及早治疗。谨选手术治疗等,是减少胞宫假腔发病、进展的关键。