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尤昭玲教授细说多囊卵巢综合征

    多囊卵巢综合征(PCOS)是妇科内分泌临床常见疾病。PCOS的病因尚不明确,多数观点认为是遗传和环境因素相互作用的结果,临床上以月经稀发或闭经、不孕、多毛、痤疮、肥胖和卵巢多囊性改变为主要特征。肥胖见于50%~75%的PCOS患者,最早可始于围青春期,是由胰岛素抵抗、糖耐量异常、雄激素过多和未结合睾酮比例增加引起,亦与瘦素异常、雌激素的长期刺激有关。肥胖(尤其是中心性肥胖)、高雄激素和胰岛素抵抗是三个互为因果、相互促进的因素,其中胰岛素抵抗严重影响PCOS患者的远期健康结局。不良生活方式及环境因素对PCOS的发生发展起一定的促进作用。多囊卵巢综合征在中医古书中没有专属病名。根据本病的主要临床表现可归属于闭经、月经过少、月经后期、不孕等范畴。导师尤昭玲教授治疗多囊卵巢综合征经验独到,集其多年的临床经验,指出按肥、瘦两种证型施治,根据患者有无生育要求,治疗原则及调护要点有所不同。
1 有生育要求患者的治疗
1.1 治疗目的
    促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠。本着调经种子的原则,遵循调经-暖巢,调泡-助孕,养胎三部曲,采取中西医结合,并配合中药食疗,使患者在最短的时间内成功受孕。

1.2 基础治疗
    因PCOS患者常常存在高雄激素血症和高胰岛素血症,尤老对于肥胖患者常嘱咐通过低热量饮食和耗能锻炼,降低全部体重的5%或更多,就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗,忌发物(虾、蟹、狗肉、韭菜、鲫鱼、鲤鱼、莴笋、笋子、猪蹄、叫鸡、南瓜)对PCOS患者亦尤为重要。对于瘦型患者,亦嘱咐低热量、忌发物饮食和有氧运动,其目的不是减重,而是改善胰岛素抵抗进而改善生殖功能。

1.3中医治疗  分月经期、卵泡期、黄体期三阶段治疗。
     行经期是新旧交替的过程,此期以调理气血,因势利导,使胞宫络脉通畅,盈满之血依时而下为主。治疗主要在行经期第1-6天,定位肝、心、脾,以逍遥散为底方加减。同时嘱患者经期宜食含铁丰富、润肠通便的食物,如鱼、蛋、猪肝、豆制品、新鲜蔬菜、花生仁、蜂蜜等,勿食用浓茶及寒凉、酸涩、辛辣之品,如冷饮、苦瓜、黄瓜、凉拌菜、辣椒、桂皮、狗肉、羊肉、白酒、食醋、李子、柠檬、梅子、山楂等;忌阴道上药、冲洗,忌剧烈运动。

   卵泡生长期调泡原则为:益肾健脾,暖巢增液,助养泡膜,宣散脉络,促泡速长,顺势而出,滋补肾精,助膜长养。调泡脏腑定位:肾、脾、肝。方选护卵汤(自拟):生地、熟地、沙参、山药、百合、莲肉、黄精等加减。同时配合暖巢煲(黄芪、巴戟天、耳环石斛、黄精、山药等药物组成)暖巢填精,护卵养泡,以促进卵泡生长、发育、排出。尤老对于有怀孕要求的妇女要求务必每天坚持测量基础体温,将测量基础体温当成一种生活习惯,发给每个患者一本自编的《求子奥妙》(患者回去熟读),同时告知患者最佳同房时间,最佳精液(男方3-5天内无精液排泄,即3-5天内的精液最易使女性受孕)、最佳同房姿势;嘱患者月经中期可以每天吃一次虾皮、鸽肉及蛋、鹌鹑肉及豆浆等食物。因部分PCOS患者存在未破裂卵泡黄素化综合症,教授结合该病的特点运用多种方法进行施治,艾灸足三里、三阴交、阿是穴,每日1-2次;跳绳200次或爬楼60分钟,每日1-2次;艾叶50g、生姜10g煎水泡脚每日1次;贴压耳穴内生殖器、盆腔、心、神门,每日按压2次;并自创了尤氏节律拍击法共同配合促卵泡排出。

    黄体期尤教授以食疗为主,嘱咐病人口服着床煲。着床煲由党参、黄芪、龙眼肉、三七花等10味药物组成。对于基础体温身高16d以上者,尤老会嘱患者立即完善HCG+P检查,确定怀孕后,以中药寿胎丸合异功散加减补肾健脾安胎,同时配合食疗安胎煲(由党参、黄芪、莲肉、枸杞等药组成)健脾补肾,养血安胎。嘱怀孕后不要登高取物、搬提重物、紧急刹车;咳嗽、喷嚏、呕吐时,宜用双手捂护小腹部;保持大小便通畅,避免便秘、腹泻;生活规律,注意营养,保持心情舒畅,防寒防病;孕13周前避免剧烈运动、避免性生活,避免乱用、滥用药物。

2 无生育要求患者的治疗

2.1 治疗目的  近期目标为调整月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重;远期目标为预防糖尿病、预防子宫内膜癌、心血管疾病。

2.2 生活方式调整
     生活方式调整: 主要为控制饮食,运动和改变生活方式、戒烟、戒酒、忌发物。通过行为方式调整,减轻体重以改善胰岛素抵抗,体重降低至正常范围可以阻止PCOS长期发展的不良后果,如糖尿病、高血压、高血脂和心血管疾病等代谢综合征。

2.3 中医治疗
     尤老在用药上尤其注重个体差异,根据病人的实际情况制定不同的治疗方案。PCOS的患者往往出现两种体型集中分布的情况。一种是第二性征表现不明显,乳房发育欠丰,身材瘦小即属瘦型,尤师认为此型患者病位主要在心肝,治疗上以疏肝泻火养心为主,主要采用对抗雄激素的丹皮、栀子、知母、黄柏等药物。另一种即为常见的肥胖体型病人。尤师认为此型患者病位主要在心脾,治疗上以补肾健脾、化痰祛湿为主。尤师常在方中加入赤小豆、薏米、大腹皮、泽泻、冬瓜皮治其肥,并嘱患者控制饮食,加强运动,往往患者体重下降的同时,临床症状和各项实验室指标均有明显好转。

3 详解生活方式调理

3.1不良生活方式对PCOS的影响
     不良生活方式包括高热量饮食、高脂饮食、体力活动少、吸烟、饮酒等。就PCOS而论,不良生活方式主要通过促进代谢紊乱和肥胖的发生发展,损害生殖健康并增加远期糖尿病和心血管疾病的发病风险。

3.1.1 肥胖与生殖功能
  PCOS患者不孕率和自然流产率比健康妇女高,主要与黄体生成素、胰岛素、雄激素以及纤溶酶原活化抑制因子-1过高有关。大量研究证明单纯性肥胖,甚至轻微超重(30>体重指数>25),也可以造成生育能力的下降。肥胖与PCOS同时存在使情况更加恶化。Lintsen等报道接受体外受精时,肥胖PCOS患者对氯米芬、促性腺激素释放激素等的反应性较差,常需要较高剂量的药物才能诱发排卵;且卵细胞生成少,卵泡发育迟缓,受孕率低,流产率高。

3.1.2 肥胖与代谢综合征
     代谢综合征是多种代谢成分异常聚集的病理状态,其诊断标准国际上尚未统一。多数包括:(1)腹部肥胖或超重。(2)动脉粥样硬化,高甘油三脂血症和高密度脂蛋白水平低下。(3)高血压。(4)胰岛素抵抗或糖耐量减低。有的还包括微量蛋白尿、慢性炎症反应(C反应蛋白增高)、凝血功能异常(纤溶酶原活化抑制因子-1增高)等。代谢综合征为糖尿病以及心血管疾病患病风险强的预测指标,在PCOS患者中的发病率超过40%,远高于年龄相近的对照组妇女。由此可见,肥胖尤其是向心性肥胖,与代谢综合征、糖尿病及远期心血管并发症密切相关。
3.2 生活方式调整治疗PCOS
   生话方式调整,即“饮食控制+运动+行为”矫正的综合疗法减重已成为肥胖的PCOS妇女首要的治疗策略。就原则而言,应当以运动、饮食调整为基础,以行为矫正为关键技术,以日常生活为基本场合,家庭成员、肥胖者共同参加,创造一个轻松环境,使之持之以恒。
3.2.1 饮食疗法
3.2.1.1 低热量饮食
    饮食疗法目的是通过减少食物中的热量,对人体摄人的总热量加以控制,以减轻体重。根据每天摄入热量的多少,国外将饮食疗法分为减食疗法即低能量饮食,半饥饿疗法即超低能量饮食,甚至还有绝食和断食疗法。国内肥胖的饮食疗法一般分为3种类型:饥饿疗法、超低能量饮食疗法和低热能饮食疗法。饥饿疗法、超低能量饮食疗法对机体正常新陈代谢过程影响大,不良反应较多,不作为常规的减重方法。低热能饮食疗法每天摄人热量3344-5016kj,或每日每千克理想体重热量摄入在41.8-83.6kJ之间,为临床上较常采用的饮食疗法。
3.2.1.2 高纤维饮食
   食物纤维是指不能被人体肠道所消化吸收的木质素、多糖和植物细胞壁间质成分的总和。包括可溶性纤维,如果胶、树胶、植物多糖等,主要来源于水果、海藻、燕麦和豆类;非溶性纤维,如纤维素、半纤维素、木质素等,主要来源于谷制品。可溶性食物纤维能够降低血浆胆固醇和餐后血糖水平,并具有降压效果。
3.2.1.3 高多不饱和脂肪酸饮食 
    多不饱和脂肪酸(PUFA)主要来源于植物性脂肪,如棉籽油、花生油、菜籽油、豆油等,占其脂肪总量的40%—50%。PUFA中的亚油酸、亚麻酸和花生四烯酸属于必需脂肪酸,必需脂肪酸的缺乏可导致生殖能力的下降。动物实验显示:高PUFA饮食可改善外周组织对胰岛素的敏感性,减少胰岛素分泌;通过基因调节来降低甘油三脂、胆固醇水平;增加高密度脂蛋白的合成。
3.2.1.4 高蛋白饮食
    减少食物中的碳水化合物,代之以蛋白质可以增加饱胀感并增加食物特殊动力效应耗能,以达到辅助减肥的效果。高蛋白饮食是否能够改善胰岛素敏感性尚存争议,目前国外多数学者认为短期内适量增加蛋白质摄入有助于改善胰岛素敏感性、增加肝糖原分解并减轻体重。
3.2.1.5 戒烟、戒酒
    烟草燃烧时可以生成并释放大量有毒物质,如尼古丁、氰化物、一氧化碳、铅、镉等。烟龄越长,对女性生殖功能影响越大,临床表现为卵巢功能及雌激素水平低下;妊娠后胎膜早破、胎盘早剥、孕晚期出血、胎儿生长受限、死胎、胎儿指(趾)畸形等疾病的发病率显著增高。酒类标准杯定义:1标准杯含酒精12g,约等于l听啤酒或1杯葡萄酒所含酒精量。每日酒精摄入量与代谢综合征密切相关:每日饮酒分别为2、3、4标准杯的妇女,其代谢综合征发生率分别是每日饮酒1标准杯妇女的1.23、1.43、1.60倍。以往的研究认为长期适量饮酒有利于心血管健康,但据Fan等引报道在排除其他混杂因素后,一生酒精摄入总量与心血管健康程度为负相关,所以并不主张用适量饮酒的方法来预防心血管疾病。美国科学和健康理事会推荐孕妇酒精摄人量为每日少于2标准杯,但也有研究者认为每日饮酒超过20ml可令胎儿头围显著减小,受孕前后每周饮酒超过100ml将引起胎儿生长受限。总之,为了避免代谢综合征的进一步恶化和酒精对胎儿的不良影响,嗜酒的PCOS患者都应该戒酒。
3.2.2 运动疗法
    科学合理的运动锻炼,可有效地消耗体内的脂肪和糖,使热量的消耗大于摄入,从而达到减肥的效果。文献资料显示,运动能够降低胰岛素水平,改善胰岛素抵抗性。动物实验显示:运动还能够直接改善卵巢的神经内分泌功能。运动疗法减重效果肯定,又能增强体质,历来是减重的基本方法。45min耗氧运动可通过提高肝内糖原合成,上调骨骼肌葡萄糖转运蛋白的表达,增加胰岛素受体的磷酸化等一系列作用改善胰岛素抵抗。可见加强运动是所有胰岛素抵抗者提高胰岛素敏感性的有效措施。适量、规律、长期的有氧运动是肥胖患者减重的最佳选择。有氧运动是指运动时间较长,运动强度在中、小程度的任何韵律性的运动。它必须具备3个条件:运动所需的能量主要通过氧化体内的脂肪或糖等物质来提供;运动时全身大多数的肌肉(2/3)都参与;运动强度在低、中等之间,持续时间为15~40min或更长。目前对运动的一般建议是:每周运动5次,每次30min。提倡有大肌肉群,如股四头肌、肱二头肌参与的有氧运动。有氧运动的形式很多,如快走、慢跑、健身操、游泳、骑自行车和各种跑步机运动等。有氧运动的强度因人而异,简单有效的强度计算方法是监测运动时的心率,即在运动结束后测得10s的脉搏数后乘以110%,来推算出运动时的心率:20-30岁运动时心率应维持在140/min左右,40-50岁的心率在120~135/min,60岁以上的人心率在100-120/min为有氧运动范围。
3.2.3 行为疗法
     行为疗法又称为行为矫正疗法。它是在心理医师的指导、家属的帮助和监督下,使患者逐步自觉地改掉易于引起疾病的心理状态和生活习惯,而代之以有利于疾病治疗的心理状态和生活习惯。研究发现与对照组相比,PCOS患者的心理压力更大,肥胖患者因为肥胖而愈加自卑、不愿与人交往、不愿运动以免使自己暴露在大家面前;月经失调、不孕使她们自卑、抑郁、焦虑甚至怀疑自己的生育能力,有人甚至自暴自弃,暴饮暴食、不愿运动。通过心理医师的指导、家属的帮助和监督,使患者逐步自觉地改掉易于引起疾病的心理状态和生活习惯。对于肥胖、无排卵的PCOS患者应告知:月经失调、无排卵性不孕与肥胖有着重要的关系,分析不排卵、代谢紊乱的相关指标。告知如果长此以往所导致的严重后果:脂代谢异常、糖耐量异常和(或)2型糖尿病、高血压等(具体、详细、以常见的疾病举例描述)。向患者及其家人说明减重的重要性,并要求家属监督并配合减重。明确指出减轻体重是最好的治疗方法,不但会恢复排卵、促进生育,还可以避免严重的代谢性疾病的发生,其治疗作用甚至优于药物,而且长期坚持,受益终生。在制订个体化的减重方案前,要做好各种生活行为的自我观察和评估。减重者每日做好减重日记和饮食日记。行为疗法强调在全面了解肥胖患者饮食、运动行为存在的问题上,从生活方式干预着手,从根本上促使肥胖患者改变与肥胖的发生、发展密切相关的不良生活习惯,以防治肥胖,达到减重目的,并保持减重效果。生活方式的调整应该作为肥胖、超重PCOS患者药物治疗的基础,以运动和控制饮食达到减轻体重的目的可以恢复健康和生育能力,节省时间和金钱,还可以降低代谢综合征的发生率。