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尤昭玲教授“三期三法”对ART辅治的方案及临床应用

     ART的辅助生育技术,目前已发展成为生殖医学的重要组成部分和临床治疗不孕症的重要手段。近l0年来尤教授从ART方案到影响ART成败的主因素入手,针对患者生殖基础的缺陷、情志心理因素及施术的不同阶段、患者饮食起居宜忌等方面,寻求中医中药的切入环节和思路,应用中医手段进行辅助治疗,并在临床实践中逐步探索、完善,形成了ART中医辅治的思路与方案。在确保施术成功和妊娠安全的前提下,最大限度地调节患者的整体健康,减轻患者在ART医疗施术中经历的不良反应,以期提高生殖功能,达到提高临床妊娠率和活产率的目的。在辨证论治的前提下,与ART常规方案相适应,制定了中医辅治的“六期七步曲”。“六期七步”在运用过程中,尤教授发现,分六期治疗时,期与期之间有时间隔时间较短,常常因患者不能掌握就诊时期而错过治疗,影响疗效。经反复临床验证,根据不同的患者情况,将中药辅治步骤由六期精简为三期,近期即分为三期:降调期,促排卵期,移植后期。按三期除以中药口服外。还配合耳穴贴疗及药膳饮食治疗,以此三法联合应用,加强辅治功效,在不影响疗效的基础上,简便治疗方法,提高患者治疗的依从性,取得良好效果。此种治疗方案尤教授称为ART中医辅治的近期三期三法。

一、ART中医辅治策略的构思和实践

1.辅治的理念和关键

1.1中医切入环节、思路、方法:

1)切入环节:原发病变和病灶;影响成功率的原发病变和病灶,卵泡数量与质量、精子数量与质量;子宫内膜厚薄、胚胎着床等。辅助生殖术后显示的病变特征,卵泡数量少、取卵数目少、配子数量少、卵子与胚胎质量差、子宫内膜厚薄等。

2)思路:进周前针对病因切入治疗。进周后遵循程序,辅佐治疗。失败后分析原因,或舍病从症,或舍症从病,或病症结合的方式切入治疗。

3)方法:充分发挥中医药的优势,釆取以药为主,药食互补、药针结合、内外合治的综合治疗方法。结合患者的心身状况,选择中药+食疗+耳贴三种有中医理论与疗效背景的治疗方法。明确中药+食疗+耳贴三种在中医辅治中各自辅治的支撑理念和治疗方法。

1.2中医辅治诊疗路径
    选择ART的原因,进行分析评价施术的合理性,预测中医辅治的难度,分析寻找影响因素,拟定诊疗思路与方案;分析等待调理期间自然怀孕的可能性。施术前接诊要素,据病史分折和预测可能导致失败的若干原因;与患者交流并告知中医辅治的相应方案、歩骤、要求;把握施术方案,兼顾病史、病态,依案构案,据案而同歩辅疗。与患者交流并告知中医辅治的相应方案、歩骤、要求。失败后,接诊要素,収集资料地点、方案、取卵数、配卵数、移植冻胚数、内膜情况;施术中所有信息、主要施术医师对施术失败的意见等。明确失败原因,据収集资料,分折和依序提出若干个导致失败的主、次原因;与患者交流并告知与ART同步衔接的中医辅治的相应方案、歩骤、要求。设计医疗文书,(1)ART电子病案、基础体温测定,与卵泡监测综合评价表:(2)患者资料:ART须知、求子奥秘、妇科小常识等。

二、辅治方案的基本框架

1.中医辅治的目标、条件

1.1目标

(1)目的:改善ART不良状况→有效而明显提高成功率。(2)欲达目的 :构建一个中西医皆懂,简捷易行,操作、重复性强,便于推广的中医辅治方案。(3)方案思路:适用、顺应ART医疗程序的前提下→用中医妇科对生殖生理、病理的理论认识和指导→以辨证论治为灵魂,病、证、症结合互参→充分发挥中医综合治疗优势。

1.2条件:

(1)熟悉ART的医疗概念、程序、方案等。(2)熟悉中医妇科诊疗理念、方法、程序等。(3)超越中医妇科传统诊疗,设计构思严谨的辅治诊疗方案。(4)ART施术在前,中医辅治随后同歩。

2.中医辅治的前提、重点:

前提:决不能干扰ART严谨的正常医疗程序和施术目的。

重点:改善卵巢状态,提高卵子、胚胎的数量与质量;关注胚胎的着床。

3.中医辅治的核心、关键:

核心:召募到足够数量的优质卵泡、提高子宫内膜的胚胎容受性。

关键:准确预测和确定失败的原因,有效控制原发病症可能导致的对结局的影响。

4.中医辅治的范围:

4.1术前辅治: 询诊施术的病因,分析、评估、预测病因对施术结局的可能影响。交流患者全身状况,做好施术心理准备,缓解压力对施术的影响。调整患者的生殖生理、病理状况,以适应ART最佳方案的选择。辅治:根据异质性状况,审证求因,辨病、循症施治。

4.2术中辅治目标:增加获卵数、降低周期取消率→提高妊娠率、活胎率。重点:改善子宫内膜的条件→提高着床率。早期六期七步曲,中期三期三法,近期三期三法。三法:中药内服法,饮食疗法,耳穴贴压法;三期:降调期,促排卵期,移植后期。

4.3败后辅治

求因,分析失败的可能原因。构案,针对失败原因,综合评价卵泡、卵巢、子宫内膜、输卵管功能状态,以施术失败的可能缺陷为主,心理调整为辅,构思个体化的辅治调理。针对缺陷治疗,做好再次接受ART的心理和医疗准备。尝试等待中自然怀孕的可能性。

三、中医辅治近期三期三法

三期:为降调期,促排卵期及移植后期。三期分期,期期对应,步步严谨。

三法:中药、耳贴及食疗。特点:思路清晣,协同ART施术,提高成功率。主次分明,辅治决非主治,注重辨证论治。三法同施,药食互补,药针互助,有效安全。应用、操作、重复、推广性强。

特点:定位确切,心为君主之脏,主神明、定魂魄,主血属君火,系胞宫脉络,宁心抚胎。肝理气机,肾肝同源,供血养胎。脾运水谷精液精微,养膜摄胎。肾主生殖,交心助脾,调泡固胎。有效安全,与ART施术的方式和方案相适应。近期辅治方案框架:进周前:降调期、促排期、移植后期,予以辅治方案中药方、暖巢煲、养泡煲及耳穴。进周后:降调期:降调方、降调煲及耳穴。促排卵期:促排方、促排煲及耳穴。移植后期:予以着床方,着床煲。着床后,予以养胎方及安胎煲。

1.辅治第一期:
    降调期,降调节主要是指治疗周期的前一个周期的黄体中期运用大量外源性促性腺激素释放激素,使垂体功能被抑制,内源性的促性腺激素促进卵泡发育被阻断,卵泡发育暂时不被启动,而处于相对静止的状态。此时,如果用传统意义上黄体期温肾助阳的法则,与大量运用促性腺激素释放激素所要达到的抑制卵泡发育的目的相违背。鉴于降调节期的低激素状态,及卵泡发育处于相对静止期。尤教授认为此期诊断治疗如下:

1.1目的:

(1)脏腑定位,肝、心、脾。

(2)辅治原则:调肝健脾、清心安神,调和阴阳,抚卵静养。

1.2方法:

(1)降调方:药物由党参、黄芪、当归、白术、珍珠母、酸枣仁、绿梅花、台乌、夜交藤、三七花、代代花、甘草等组成。GnRH-a第1d始服药,1剂/d、分2次煎服,连服9d。

(2)饮食疗法饮食:宜清淡,宜食富含维生素、蛋白类营养的食物;忌食油炸、烧烤、辛辣之品;忌狗、羊、牛肉。予以降调煲,降调第2、9天当天各服1煲。降调煲:由太子参10g、山茱萸10g、精鸟枣10g等组成。养心安神,护卵安泡,适应试管降调节阶段服食。自然周期、拮抗、短方案切勿服用。

(3)耳穴贴压法:可取神门、心、脾、肝四穴贴压。与降调方同步,轻揉按穴贴,2次/d,10分钟/次。

2.辅治第二期:
     促排卵期本期主要是运用大量外源性促性腺激素使处于始基卵泡阶段的卵细胞同时发育,以便取得更多、更均衡的优质卵泡,本期从现代医学理论来讲,主要依赖于卵泡上促性腺激素受体的活性,该活性决定卵泡是否发育以及发育的速度,治疗上存在明显的个体差异性。尤教授认为此期诊断治疗如下:

2.1目的

(1)脏腑定位在肾、心、脾.

(2)辅治原则:益肾助卵,温阳通络,促进优质卵泡生长同步化、快速发育和长养,以利于顺利取卵。健脾益气,交通心肾,助膜同步长养。

2.2方法
(1)促排方:熟地、百合、山药、莲肉、桑椹子、覆盆子、菟丝子、枸杞子、玄参、石斛、玉竹、甘草等。用Gn当日始服,连用8d。

(2)饮食疗法:宜服虾皮、鸽肉、鹌鹑肉及蛋、豆浆及豆制品等。忌生冷酸涩之品。促排煲,打促排针第3天当日服1煲。促排煲由黄精10g、巴戟天5g、三七花3g等组成。暖巢填精,助卵养泡。适应试管促排卵阶段服食。谨记在工作室指导下服用。

(3)耳贴压法取穴:取内生殖器、盆腔、心、肾四穴贴刺。与促排方同步,轻揉按穴贴,2次/d,10分钟/次。

3辅治第三期:
    移植后期 本期是指在取卵后,胚胎移植到监测血清是否妊娠的一段时间,本期是关系孕育成功的关键,是人工辅助生殖技术成功的瓶颈,受多种因素的制约。其中,在新鲜周期,由于受大量促性腺激素的刺激,加之由于取卵过程颗粒细胞的丢失,黄体功能不足,子宫内膜容受性受到影响,很难与自然周期的着床环境一致,无疑会影响胚胎着床,而目前尚无判断子宫内膜着床微环境的客观标准。尤教授认为此期诊断治疗如下:

3.1目的:

(1)脏腑定位在脾、心、肾。

(2)辅治原则:通过健脾滋肾,聚精助膜,益气摄胎,加速取卵后子宫内膜的长养,尽可能与ET胚胎发育同步。增强子宫内膜粘附能力。促进胚胎种植和生长。

3.2方法:

(1)着床方:由党参、黄芪、白术、苏梗、山茱萸、山药、川断、甘草等组成。移植当日起,1剂/d,分二次煎服,连服12d。

(2)饮食疗法:宜饮食清淡。忌食油炸、烧烤、辛辣之品;狗、羊、牛肉;大温大燥和有毒之品;大便稀泻或秘结。着床煲移植第2d、7d,当天各吃1煲。着床煲由精党参10g、精黄芪10g、等组成。护卵养膜,助胚着床。适应试管移植阶段服食。谨记在工作室指导下服用。

(3)耳贴压法取穴:取脾、心、肾、肝四穴贴刺。与着床方同步,轻揉按穴,2次/d,10分钟/次。

4.确定早孕
   人工辅助生殖技术的流产率显著高于自然妊娠的孕妇,其原因可能是这些患者本身就存在早早流产的潜在因素,在未行人工助孕技术时可能表现为月经延迟月经不调,而在行人工辅助生殖技术时,由于检测时间的提前才得以诊断为化学妊娠或先兆性流产,此时可以健脾、补肾、清热为治疗法则,尤教授方用养胎方:党参、黄芪、白术、苏梗、山茱萸、山药、甘草等。安胎煲每5天吃1煲。安胎煲由精党参12g、精黄芪12g、精莲肉5g、精枸杞5g等组成。健脾补肾,养血安胎。先兆流产、稽留流产、习惯性流产、妊娠腹痛、胎动不安等症。