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利水化湿治疗腹泻

    游某,男,67岁。初诊日期:2009年9月26日。
    腹泻十余年,加重一年。
    初诊:患者从十年前开始腹泻,大便日行3-4次,今年加重。肠镜检查示慢性结肠炎。
现诊见:大便日行3-4次,便溏,胃脘胀痛,腹中肠鸣,头晕,眼干涩,口臭,尿频,尿不尽。舌淡红,苔薄白,脉弦滑。既往有前列腺炎,血吸虫感染病史。诊断:腹泻。西医诊断:慢性结肠炎。证型:肝脾不和,水蓄下焦。患者在血吸虫病流行区,遭受血吸虫感染又未能及时进行治疗,虫阻络道,内伤肝脾,肝脾气血失和,肝伤则气滞,脾伤则不能运化水谷之精微,“清气在下,则生飧泄;浊气在上,则生瞋胀”,故清阳不升故见头晕,眼干涩;精微之物只得下行肠中,而见腹泻,日行3-4次,便溏,肠中漉漉有声;浊阴不降,故见口臭。水湿蓄积于下焦,膀胱气化不利,则尿频,尿不尽。舌淡红,苔薄白,脉弦滑为下焦有湿之象。治宜利水化湿,方用平胃散合五苓散加减,处方:苍术10g,厚朴10g,陈皮10g,半夏5g,泽泻10g,茯苓15g,猪苓10g,甘草5g,腹皮10g,柴胡10g,枳壳10g,防风10g。
    二诊(2009年10月31日):患者诉服上药好转明显。但口苦较甚。排便不爽,肛门胀,腹胀不畅,矢气臭,全身乏力,纳可,舌淡暗,苔黄腻,脉弦滑。患者服药后湿气渐除,然湿气郁久生热,湿热夹胆汁逆,故口苦,湿热下注大肠,湿性粘腻,热扰肠府,故排便不爽,肛门胀,腹胀不畅,矢气臭,湿阻中焦气机,脾运不健,气血生化乏源,故全身乏力,舌淡暗,苔黄腻,脉弦滑为湿中有热之象。治宜清热利湿,方用平胃散合五苓散加减,处方:苍术10g,厚朴15g,佛手10g,茯苓10g,大腹皮10g,枳壳12g,黄连5g,栝楼仁10g,法半夏10g,姜竹茹10g。日一剂,水煎服,共7剂。一月后随访,大便调。
    按语:本案有血吸虫病史,刚藏被伤;腹泻日久,脾气伐伤。肝主疏泄,脾主升清,此二脏不足,则出现清窍失养,水蓄下焦等症候。故初以平胃散以主治脾经积湿,以燥湿运脾,行气和胃;同时以五苓散加减治疗水湿内停,小便不利之症。此二者合用又称胃苓汤,专治脾胃失常,水蓄下焦之证。又因患者有血吸虫病史及肝肿大,故方中加用枳壳,腹皮,柴胡等以疏利肝胆,行气通络;待二诊,患者以口苦较甚,喉中有痰为主,乃因湿气郁久生热而致,去泽泻、猪苓等以防渗泄太过而伤阴,加重行气化痰之品,如黄连,瓜蒌仁,姜竹茹,佛手等燥湿化痰药物以助胃肠恢复正常机能。虽仅两方,但化裁进退之中体现了淡渗、清凉、疏利、酸收、燥脾等治泄之法,故有奇效。