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《伤寒论》太阳病病机分析

             《伤寒论》六经中,太阳主表,职司卫外,为六经之藩篱。一旦外邪侵入人体,太阳首当其冲,卫外功能失于固密,邪正交争于表位,即发为伤寒或中风,这就是太阳病经证的主要病机。太阳中风之自汗出,脉浮缓;太阳伤寒之无汗,脉浮紧,都是卫阳不足、太阳失司的表现。但历代医家对此认识多有欠当之处,或说太阳病经证病机为风伤卫,寒伤营;或说为寒伤卫,风伤营;或言风寒两伤营卫;或谓不在所伤之风寒,而在机体之强弱等等。笔者认为均不能正确反映太阳病病机。
          营阴守于内 卫阳护于外
          营卫生于水谷,营为水谷之精气,卫为水谷之悍气,营行脉中,卫行脉外,有表里之分,阴阳之异,这些概念,在《内经》中都很明确。但在《伤寒论》的许多注释中,与《内经》不一致。如《伤寒论讲义》在病理机制一节说:“太阳主表,统一身之营卫”,将营卫都归属于太阳所统摄。
          由水谷化生的精微分营气和卫气两类,营在脉中,卫在脉外,营属阴,卫属阳,阴主内,阳主外,营阴守于内,卫阳卫于外,二者具有相辅相成的密切关系。所谓“阴者,藏精而起亟也,阳者,卫外而为固也”,“阴在内,阳之守也,阳在外,阴之使也”(《素问·生气通天论》)。因此,营与卫是一种阴阳、内外、表里之间的关系,尽管运行营气的脉上下、表里无所不至,但它在任何地方都伴随着脉外卫气的防卫,并不是直接处在没有卫气护卫的位置上。《伤寒论》虽指出了太阳主表,但并没有统司一身营卫的意思,说太阳统一身之营卫,这显然是后人的误解。这里主要是混淆了卫外功能和体有部位的概念,实际上,即便是体表络脉,也有一个卫气的保护层次。因此,不能把太阳主表的功能结构与人身的体表部位等同起来。
          说太阳统司营卫,也因为《伤寒论》53 和 54 两条谈到了营卫问题。但这两条所说营卫,是从营卫相互依存、相互为用的角度而言。自汗出为卫气不和,病变重心在卫而不是营。调和营卫,是从治疗卫气入手,使营卫和谐,卫外功能固密,并不是说营也是表。至于 97 条所言“营弱卫强”,营弱,则卫气不可能强,言强,则是从“邪气盛”的角度说表邪实。因此,病变也是在卫而不是在营。
          营、卫之间,营阴而卫阳,营里而卫表,在病理过程中容易相互影响,但并不能认为都是太阳所统司,太阳只统摄卫气,不主司营气,即使太阳请战有营阴外泄作汗时,也不能就认为太阳司营,即如太阳病出现鼻衄、咳嗽、呕吐等证时,并不能认为太阳也统摄血液、肺脏、胃肠,是一样的道理。
          太阳病是卫气受损
          张仲景著《伤寒杂病论》,是自成一家之言,但其学术理论的渊源则来自《内经》,所论卫气的功能当然也本于《内经》。
        《内经》中卫气的基本含义是指固护体表的卫外功能,如“卫气者,所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合者也”(《灵枢·本脏篇》),“卫行脉外”(灵枢·营卫生会篇),“阳者,卫外面为固也”(《素问·生气通天论》)。卫气运行于脉道之外,充盛体表,调节皮腠,抗御外邪。因而“卫气和,则分肉解利,皮肤调柔,腠理致密矣”(《灵枢·本脏篇》)。对外界环境的适应中,主要是卫气“司开合”的机能。如天暑汗出,毛孔开以泄汗排热;天寒腠理闭密,毛孔闭合以保持体温。
          在病理过程中,汗出是卫气调节功能的表现。伤寒或中风均为外邪所中,无论是风是寒,不可能越过卫气的防御面先损伤营气,或风、或寒伤营的太阳病病机都是片面的。
          再从伤寒、中风的两个主方看,也应当认为是用于调整卫气开与合的功能。中风有汗,是卫气“合”的功能受损,桂枝汤用桂枝辛温助卫表之阳,芍药酸收,与桂枝配伍,是加强卫气“合”的作用,卫气开合正常,汗不妄泄,起到了保护营阴的作用。伤寒无汗,是卫气“开”的功能受损,亦用桂枝辛温以助卫阳,但不用芍药酸收,而用麻黄的宣发以恢复卫气“开”的功能。二方都是围绕着卫阳的“开”、“合”来施治的,目的就是恢复卫气的调节功能。因而,太阳病就是卫气受损的病证,外邪入侵首损伤的就不应当是营。
           卫气不足 外邪所中 开合失司
         《伤寒论》中,关于伤寒与中风、表实与表虚、伤营与伤卫的主要区别点在于有汗与无汗,弄清太阳病汗出与不汗出的原因,掌握太阳病的发病特点,也将有助于澄清伤营伤卫的问题。
        《内经》说:“邪之所凑,其气必虚”(《素问·评热病论》),邪气侵入人体,只有当卫气不足以抵御外邪侵袭时,才会产生疾病。寒伤于人,因其性收引,故容易促使卫气“合”的功能亢进,汗不得泄,出现无汗的证候;风伤于人,由于其性开泄,故与寒相反,造成病理上的只开不合,汗液外泄,出现有汗的证候。因而,无论是风是寒,影响的是开是合,都是损伤卫气。从外邪的直接作用看,引起太阳病发病并没有损伤到营或其他。至于汗泄而影响营阴,郁遏阳气影响脾胃机能的升降等,是伤卫气后对其他系统功能的损伤,不是太阳病发病的必然证候。
           风伤卫,开而不合;寒伤卫,合而不开。涉及到关于病因性质的区分,及对病因与证候关系认识。因而,联系到理、法、方、药一整套理论体系而言,将引起太阳病的外邪按风、寒来分类,不仅是为祖国医学理论体系服务(如六淫病因理论),也是为了更好地指导临床的选方用药。如针对风邪之性开泄,须用芍药类的酸收;针对寒邪之性收引,便需麻黄类的宣发了。
          根据《内经》“正气存内,邪不可干”关于发病的认识以及“邪之所凑,其气必虚”、“百病之始生也,必先中于皮毛”的论点,太阳病的发生,其基本病机应该是:卫气不足,为外邪所中,开合失司,因而形成伤寒或中风。
          说风伤卫、寒伤营,或寒伤卫、风伤营皆忽略了营卫的层次,有悖于营卫理论。言风寒本为一气,形成汗出与否主要是体制问题,则又忽略了祖国医学理论中关于病因的认识,因为风、寒各为六淫之一,六淫性质不同,用药就须有别,仲景分出风、寒,即告诉人们不得混淆六淫的概念,指导医者根据不同的病因和不同的症状,作出不同的治疗方法。