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冠心病

国医大师孙光荣临证医案(连载一)

医案:侯某,男,81岁。2014年3月7日初诊。

患者胸闷气喘,动则尤甚已2个月有余,加重1周。由轮椅推人病房。2014年元月感冒后,开始咳嗽气短,胸闷气喘,下肢浮肿,常心悸。1周前症状加重,动则心悸,心下及胸胁胀满,咳吐泡沫清稀痰,难以平卧,时头汗出,冷汗淋漓,双下肢凹陷性水肿,纳差,少尿。舌淡胖,然水滑,脉沉无力。查体:端坐呼吸,面色白,口唇轻度发绀,颈静脉怒张,心率100次/分,律齐,两肺满布细湿啰音,X线DR片示:双胸腔积液(约800mL)。经结核病防治所检查排除结核性胸膜炎。既往有糖尿病、冠心病、高血压病史。西药服用呋塞米片、单硝酸异山梨酯片等药。

诊断:心力衰竭II度、心源性胸腔积液。中医根据舌脉症诊为喘证,辨证为阳虚水泛、气虚血瘀证。治以益气活血,温阳利水。

真武汤合调气活血抑邪汤加减:制附片20g(先煎),生姜20g,白芍20g,白术15g,茯苓30g,泽泻30g,人参20g,黄芪60g,丹参30g,葶苈子30g,大枣10g,生半夏15g,全瓜蒌20g,干姜10g,五味子10g,细辛10g,甘草10g。3剂,水煎500mL,分早、中、晚3次温服,日1剂。

患者上方服3剂后,尿量显著增加,每日达1500mL,胸闷气喘好转,已能平卧,纳食改善,无心悸、汗出,下肢水肿好转。脉稍转有力。原方继进3剂,煎服法同前。服第6剂后浮肿消失,心率减慢,能下床轻微活动,X线DR片示:双胸腔积液约400mL。考虑还有胸闷、咳痰、气短等症,上方加入厚朴6g、陈皮6g,以宽胸理气、燥湿化痰,人苏子9g以降气止咳。再服5剂后咳止,活动量大后可见胸闷气喘症状,余症皆好转。舌淡及苔均有好转,脉较前有力。X线DR片示:双胸腔积液完全吸收。方改为制附片(先煎)10g,生姜10g,白芍20g,白术15g,茯苓15g,泽泻15g,人参20g,黄芪60g,丹参30g,麦冬10g,五味子10g,菟丝子10g,仙茅10g,补骨脂10g。服药1周,诸症悉除,心率85次/分,食纳正常,二便自调。

按语:慢性心衰属于中医学心悸、喘证、痰饮、水肿等疾病范畴。该病病因较复杂,但其病机主要责之于气虚血瘀、阳虚水泛及痰阻等。气虚、阳虚为本,血瘀、水泛、痰阻为标。依据患者胸闷气喘、难以平卧、动则尤甚、汗出、下肢浮肿、面色白、口唇发绀、舌淡胖而黯、苔水滑、脉沉无力,可诊为喘证之阳虚水泛、气虚血瘀证。心主君火,肾主命火,君火、命火互根互用。心力衰竭的本源是阳气不足,君命火衰,阳不化阴则水肿,气不行血必血瘀。心衰无力推动血行,血瘀则水停,故而水肿明显;水饮凌心射肺,故可见胸闷气喘、心悸;气虚固摄无力,故见汗出。因此心衰的治疗大法为温阳利水,行气化瘀。真武汤之附子温补命火以壮君火;白术、茯苓、泽泻补益中州、利水消肿;生姜温散水气;人参、黄芪、丹参益气活血、行气化瘀通血脉;葶苈子、大枣利水泻肺强心;生半夏、全瓜萎宽胸理气化痰;干姜、五味子、细辛温肺化饮敛气;白芍利水活血兼敛阴和阳;甘草调和诸药。全方温阳利水强心,益气活血,化瘀祛痰,颇合病机,故收良效。

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第172期第三版