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《金匮要略》之黄疸病因病机及证侯转化规律

湖南中医药大学第一附属医院   2014-11-19 11:21:44 文字大小:[][][]


  黄疸系肝病常见症候,虽说目前黄疸的疾病谱发生了较大变化,临证辨治证候复杂多变,选方用药也有别于古。但《金匮》对黄疸的病因病机、辨证以及遣方用药等理论,可谓言简意赅、切中要害,时至今日,对中医临证仍具有较好的指导意义。余细细品读,结合临床实践,谈谈黄疸的病因病机以及谷疸、酒疸、女劳疸的病因病机和证侯转化规律。

  师曰:病黄疸,发热烦喘,胸满口燥者,以病发时,火劫其汗,两热所得。然黄家所得,从湿得之。病黄疸,发热烦喘,这是表热,热往上壅逆而发喘,也是表证之候。胸满口燥者,热在里也,所以此为表里俱热。临床实践中黄疸一般的初发也都是由表证来的多,这源于病发的时候,以火劫发汗;我们在临床上经常遇到黄疸患者,被误诊误治为感冒,按表证辛温发汗治疗。结果两热所得,本来有表热,又以火济之,所以表里俱热。然黄家所得,从湿得之,既发黄就得有湿,无湿是不足以发黄的。一身尽发热而面黄,湿热在里,属于临床阳黄证。

  从《金匮》的论述中可以明确黄疸证属里实、里热证候为主。其中“脉沉,渴欲饮水,小便不利者,皆发黄”,指里热盛,津液伤,虚实夹杂,为难治;“疸而不渴者,其疸可治”,是指虽热而不深,而且正实无伤,这种黄疸比较好治。“发于阴部,其人必呕;阳部,其人振寒而发热也”,是指发于阴部者,湿盛于里,那其人必发呕吐;发于阳部者,就是热盛于表,那么其人一定是恶寒发热。

  “寸口脉浮而缓,浮则为风,缓则为痹,痹非中风,四肢苦烦,脾色必黄,瘀热以行”,指出太阴病里有湿,四肢苦烦则再有里热,湿热相瘀,则身目发黄,但《伤寒论》中讲的小便不利,才身目发黄,要是小便自利,则不能发黄。所以《金匮》中强调黄疸发生以湿热为患居多,且要见小便不利之证。

  谷疸发于脾胃,能食而不消,谷气不消而郁热,如果再有湿停于内,湿热郁里而发黄。因胃中积热,脾虚湿停,胃热消谷能食,但是脾虚,反而能食而不消,此即《金匮》“趺阳脉紧而数,数则为热,热则消谷,紧则为寒,食即为满”。谷疸为病,仍属湿热为患,必见小便不利之侯。《金匮》“谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通,阴被其寒,热流膀胱,身体尽黄”者是也。

  酒疸,大多由于嗜酒所致。嗜酒之人,容易酿生湿热,实热淤积于内,所以胸中烦热,湿阻于内脾失运化,故不能食。此即《金匮》“心中懊憹而热,不能食,时欲吐,名曰酒疸。夫病酒黄疸,必小便不利,其候心中热,足下热,是其证也。”与谷疸一样,湿热内蕴,要必见小便不利才能发黄,若小便自利,则不发黄。

  女劳疸,是由于房事不节,女劳而致。房事不节则伤肾,古人认为水色黑,肾主水,所以女劳疸必见额上黑。病机则为肾伤血脉亏虚,虚热内扰,久则瘀血内生而成。故《金匮》云“额上黑,微汗出,手足中热,薄暮即发,膀胱急,小便自利,名曰女劳疸,腹如水状不治”。其中记载手足中热,薄暮即发,是指白天不发热,到夜间则谵语如见鬼状,是由肾伤血虚有热。接着说“膀胱急,小便自利”,指出女劳疸除了血虚内热,还有瘀血在内。《伤寒论》云“太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证是也,抵当汤主之”,讲的就是小便不利为膀胱蓄水证,小便自利者为膀胱蓄血证,就是我们所指的血瘀证。

  酒疸者脉浮,应该吐之,若下之则为逆,所以病未解,故酒疸误下,久久转化为黑疸,阐述了黄疸之间的证候转化规律。咱们在临床上黄疸要病久不好,患者就慢慢变成黧黑的状态。所以《金匮》言“酒疸,心中热,欲呕者,吐之愈。酒疸下之,久久为黑疸,目青面黑,心中如啖蒜荠状,大便正黑,皮肤抓之不仁,其脉浮弱,虽黑微黄,故知之”。心中如啖蒜荠状,就是说心中烦热盛,而且是里热深伏,大便正黑,皮肤抓之不仁,都是瘀血证了。这就说明黑疸常为热盛血瘀了。(指导老师:谌宁生 学徒:陈斌)

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