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人体生物医学研究国际伦理指南

湖南中医药大学第一附属医院   2012-06-12 09:31:14 文字大小:[][][]


国际医学科学组织委员会20028月修订

卜擎燕译,熊宁宁1,吴静1

南京中医药大学,南京 210029

1南京中医药大学附属医院国家药品临床研究基地,南京 210029

 

卜擎燕,女,硕士研究生,主要从事临床药理学研究。

熊宁宁,联系作者,男,教授,主医师,主要从事临床药理学研究。

Tel/Fax:025-6555033, 6506055  Email: jsszyyjd@jlonline.comxiongnin@public1.ptt.js.cn

吴静,女,医学博士,主要从事消化系统疾病的临床研究。

 

摘要  国际医学科学组织委员会(CIOMS)是由世界卫生组织和联合国教科文组织于1949年创办的一个国际性非政府组织,其主要宗旨是维持联合国及其专门的分支机构,特别是教科文组织和世界卫生组织之间的协作关系。本指南是自1982年以来的第三个版本,由来自非洲、亚洲、拉丁美洲、欧洲、美国和CIOMS秘书处的10名专家共同商议起草,由21条指导原则及其注释组成。与1982年和1993年的两个版本一样,2002版指南旨在规范各国的人体生物医学研究政策,根据各地情况应用伦理标准,以及确立和完善伦理审查机制。

关键词  国际医学科学组织;人体生物医学研究;伦理

 

中图分类号

文献标识码

文章编号

 

标题和类目

1条:人体生物医学研究的伦理合理性与科学性

伦理学审查

2条:伦理审查委员会

3条:国外机构发起研究的伦理审查

知情同意

4条:个体的知情同意

5条:获取知情同意:前瞻性研究受试者必须知晓的信息

6条:获取知情同意:申办者与研究者的职责

7条:招募受试者

8条:参加研究的受益和风险

9条:研究中涉及不能给予知情同意的受试者时关于风险的特殊限定

* * * * *

10条:在资源有限的人群和社会中的研究

* * * * *

11条:临床试验中对照的选择

弱势人群

12条:在研究中受试者人群选择时负担和利益的公平分配

13条:涉及弱势人群的研究

14条:涉及儿童的研究

15条:涉及受试者智力或行为障碍而不能给予充分知情同意的研究

妇女作为受试者

16条:妇女作为受试者

17条:孕妇作为受试者

* * * * *

18条:保守机密

* * * * *

19条:受损伤的受试者获得治疗和赔偿的权利

* * * * *

20条:加强伦理和科学审查能力以及生物医学研究能力

* * * * *

21条:国外申办者提供健康医疗服务的道德义务

* * * * *

附录1:人体生物医学研究方案(或相关文件)中包含的项目。

 

 

1条:人体生物医学研究的伦理合理性与科学性

人体生物医学研究的伦理合理性在于有望发现有益于人类健康的新方法。只有在研究的实施中尊重、保护和公平地对待受试者,并且符合研究实施所在社会的道德规范时研究才具有伦理学上的合理性。此外,将受试者暴露于风险而没有可能受益的非科学的研究是不道德的,因此研究者和申办者必须保证所提议的涉及人体受试者的研究符合公认的科学原理并有充分的相关科学文献作为依据。

1条的注释

在涉及人类受试者的研究,包括对可辨认身份的人体组织或数据的研究中,伦理学上具合理性的基本特征有:该研究采用的方法所获取的资料是用其他方法无法获取的,研究设计科学合理,而且研究者和其他研究人员胜任该项研究。所用研究方法应合乎研究的目的并适用于研究领域。研究者和申办者还必须保证所有参与研究的人员在教育和经验方面都有资格承担他们的任务。这些考虑应该充分地反映在提交给科学和伦理审查委员会审查和许可的研究方案中(附录1)。

科学审查将在第2条和第3条注释中进一步地论述:伦理审查委员会和国外机构发起研究的伦理审查。研究中伦理学的其他方面将在其余条款及其注释中讨论。提交给科学和伦理审查委员会审查和许可的设计方案应包含附录1中指定的相关项目,并在研究实施中严格地遵守。

 

2条:伦理审查委员会

所有涉及人类受试者的研究的提议都必须提交给一个或一个以上的科学和伦理审查委员会以审查他们的科学价值和伦理的可接受性。审查委员会必须独立于研究组,他们的审查结果不应视研究中可能得到的任何直接的财务或物质上的利益而定。研究者必须在研究开始以前获得批准或许可。伦理审查委员会应该在研究过程中根据需要进一步进行审查,包括监察研究的进展。

2条的注释

伦理审查委员会可以在机构的、地方的、区域的、或国家的,甚至在某些情况下在国际的范围内发挥作用。有关的行政或其他政府机构应在一个国家内部促成各伦理审查委员会之间的统一标准,在所有体制下,研究的申办者和研究者受雇的机构应在审查过程中配置有充分的资源。伦理审查委员会可以因审查方案获得报酬,但是决不能因为批准或许可一个方案而被付给或接受报酬。

科学审查。根据赫尔辛基宣言(第11节),涉及人类受试者的医学研究必须符合己被普遍接受的科学原则,必须基于对科学文献、其他有关资料来源的彻底了解,以及基于充分的实验室工作,如提示需要,基于动物实验科学审查还尤其要考虑研究的设计,包括避免或最小化风险,以及安全监测的规定。有能力审查和批准所提议研究的科学性的委员会必须包含多学科人才

伦理学审查。伦理审查委员会负责维护受试者的权利、安全和健康。科学审查和伦理学审查不可分割:涉及人类受试者的不科学的研究其本身就是不道德的,因其使受试者受到风险或不便而毫无益处;即使没有受损害的风险,浪费受试者和研究者的时间于没有收益的活动中就是宝贵资源的流失。因此,伦理审查委员通常需考虑所提议研究的科学和伦理的两个方面。委员会必须进行一个适当的科学审查,或者确认一个有能力的专家团体已判定该研究是科学的。委员会还要考虑有关数据和安全监查的规定。

如果伦理审查委员会认为一项研究提案是科学合理的,或者确认一个有能力的专家团体是这么认为,然后它应考虑对受试者的任何已知的或可能的风险相对于预期的直接或间接受益而言是否合理,以及所提议的研究方法是否将损害最小化而将受益最大化。(见第8条:参加研究的受益和风险)。如果研究方案是合理的,并且风险相对于预期受益之间的平衡也是合理的,然后委员会要审定获取知情同意的程序是否满意,以及受试者的选择是否公平。

急诊时出于同情使用研究性治疗的伦理学审查。在一些国家,药品主管部门要求所谓的出于同情或人道主义使用研究性治疗应像研究一样由伦理审查委员会审查。特殊情况下,如果满足以下三个标准,医生可以在获得伦理审查委员会批准或许可前出于同情使用研究性治疗:一个病人需要紧急治疗,有证据证明该研究性治疗可能有效,并且没有其他可利用的被认为是同样有效或更有效的疗法。知情同意的获取应依照研究所处社会的法律要求和文化传统。在一星期之内,医生必须向伦理审查委员会汇报病例的详细情况和所采取的行动,并且有一个与医生无关联的医疗专业人员向伦理委员会书面证实,根据上述三条特定的标准,诊治医生使用研究性治疗的判断是合理的。(参见第13条注释部分:其他弱势人群。)

国家(中央)或地方审查。伦理审查委员会由国家或地方的卫生行政管理部门,国家的(或中央)医学研究委员会或其他全国性代表团体主办创立。在一个高度中央集权的管理体制下,可组成一个国家的或中央的审查委员会以对研究方案的科学和伦理两方面进行审查。在有些国家,医学研究不是集中管理的,伦理学审查在地方或区域范围内实施起来更加有效和便利。一个地方伦理审查委员会的职权可仅限于单一的机构内,也可以延伸到一个规定的地理区域内所有实施生物医学研究的机构。伦理审查委员会的基本职责是:

          确定所有被提议的干预方法,特别是使用药品和疫苗,或利用医疗器材或正在开发的程序,是足够安全的,可以用于人,或者确认另一个有能力的专家团体已这样确定;

          确定所提议的研究是有科学基础的,或确认另一个有能力的专家团体已作出此结论;

          确认方案涉及的所有其他伦理学问题在原则和实践两方面都得到令人满意的解决;

          考虑研究者的资格,包括研究实施原则的教育,考虑研究场所的条件要能确保试验的安全实施;以及

          保存所做决定的记录,并采取措施追踪正在进行的研究方案的实施情况。

委员会成员。国家的或地方的伦理审查委员的组成应该能对所递交的研究提案进行完全的和充分的审查。伦理审查委员成员通常应包括医生、科学家和其他专业人员,如护士、律师、伦理学家和牧师,以及有资格代表所在社会文化和道德价值的人,以确保研究受试者的权利将得到尊重。应该包含男性和女性。当研究的焦点是未受过教育的人,那他们也应成为委员会成员或受邀出席会议,发表他们的观点。

应定期更换一部分成员,以融入那些具有新鲜观点的人士带来的经验优势。

负责审查和批准由国外机构发起的研究提案的国家或地方伦理审查委员会,其中的成员或顾问应非常熟悉有关人口和社会的风俗和传统,并注意人的尊严问题。

经常审查直接与特定疾病或损伤(如HIV/AIDS或截瘫)有关的研究提案的委员会,应邀请这些病人或代表此类疾病或损伤患者的团体,或听取他们的意见。同样,研究受试者涉及儿童、学生、老人或雇员,委员会应该邀请他们的代表或辩护人,或听取他们的意见。

为保持审查委员会独立于研究者和申办者并避免利益冲突,任何成员在研究中有特别的或特殊的,直接的或间接的利益,如果此利益会干扰其客观判断,他就不应参加评审。对于财务或其他可能被认为与研究有利益的冲突,对伦理审查委员会成员和对科学、医学研究者应持统一的公开标准。避免这种利益冲突的一个有效方法是坚持让委员会中每一成员自己声明可能存在的利益冲突。如果一个成员做出这样的声明,就应该退出,这样做无论是这个成员自己的决定还是应其他成员的要求很显然都是恰当的行动。退出以前,该成员应被允许发表其关于方案的意见或回答其他成员的提问。

多中心研究。一些研究计划设计在不同的社会或国家的几个中心实施。为了保证结果有效,每一中心通常都必须以同一方式实施研究。这样的研究包括临床研究,用来评估公共医疗卫生服务计划的研究,以及各种流行病学研究。对这些研究,地方的伦理或科学审查委员会通常无权改变药物剂量,改变纳入和排除标准,或做出其他类似的改动。他们应被授予充分的权力中止他们认为是不道德的研究。此外,地方审查委员会认为必须保护受试者而做出的修改应形成书面文件并报给负责整个研究计划的研究机构或申办者,供其考虑和做出相应的行动,以确保所有其他受试者都能得到保护,各地的研究都将有效。

为了保证多中心研究的有效性,方案中的任何变化都应在每个合作中心或机构实施,如果不能如此,必须介绍各中心间具有明显可比性的程序;在部分而不是全部中心做改动会使多中心研究失去意义。对于一些多中心研究,通过各中心间达成协议接受一个审查委员会的结论,可便于科学和伦理学审查;该委员会的成员可包括各研究中心伦理审查委员会的一名代表,以及有能力进行科学审查的个人。在其他情况下,与当地参与的研究者和机构有关的地方审查,是集中审查的补充。中心审查委员会(central committee)审查研究的科学性和伦理性,地方审查委员会确认研究在当地的可行性,包括基础设施,培训情况,以及伦理学考虑在当地的意义。

一个大型的多中心试验,个体研究者无权独立行动,如数据分析或准备和发表稿件。此类试验通常有一组委员会,在一个筹划指导委员会指导下运作,负责这些职责和决定。伦理审查委员会在此类试验中的职能是审查有关的方案,以避免滥用职权。

制裁。伦理审查委员会通常没有权力对在实施人体研究中违反伦理学标准的研究者实行制裁。然而,他们如果认为有必要,可以撤销一项研究计划的伦理学批件。他们应监察一个已批准方案的执行和进展情况,并向研究机构或政府主管部门报告任何严重地或持续地违反已批准的方案中阐明的伦理标准或违反研究行为的伦理标准。未递交方案供委员会审议,被认为是明显的和严重的违反伦理标准。

由政府的、机构的、专业的或其他的主管部门实行的制裁具有纪律惩戒权,应该作为最后手段采用。首选的管理办法包括培育相互信赖的氛围、教育和扶持,以促进研究者和申办者按伦理标准规范地实施研究的能力。

假如制裁变得必要,应针对那些违规的研究者或申办者。制裁可以包括罚款,或暂停其接受研究资金、使用研究性干预、或行医的资格。除非存在有说服力的理由,否则编辑应拒绝出版在实施过程存在不道德行为的研究的结果,并撤回任何后来发现包含篡改或伪造数据或基于不道德研究的文章。药品管理当局应考虑拒绝受理为申请产品上市注册所提交的、通过不道德的手段获取的数据。然而,这样的制裁,不仅剥夺了犯错误的研究者或申办者的利益,而且剥夺了预期受益于那项研究的社会人群的利益;这些可能的后果值得慎重的考虑。

与项目资助有关的潜在利益冲突。生物医学研究越来越多地从商业公司获得资金。这些申办者有充分的理由资助合乎伦理学要求又具科学性的研究方法,但也出现因资助的条件产生偏差的例子。这种情况可能发生在研究者极少或没有参与试验设计,难以使用原始数据,或难以参与对数据的解释,或临床试验的结果对申办者的产品不利而不能被发表。产生偏差的危险也可能与其他来源(如政府或基金)的资助有关。因为研究者直接对他们的工作负责,不应达成不适当地干涉研究者使用数据或独立分析数据、预备稿件或发表文章的协议。研究者也必须从他们自己的角度向伦理审查委员会或其他评定和管理这类冲突的机构委员会公开潜在的或明显存在的利益冲突。因此,伦理审查委员会应该确保满足这些条件。参见上面的多中心研究。

 

3条:国外机构发起研究的伦理审查

国外申办组织和个体的研究者应向申办组织所在国提交研究方案进行伦理学和科学审查,伦理评价标准应和研究实施所在国同样严格。东道国的卫生管理部门,及其国家的或地方的伦理审查委员会应确认研究提案是针对东道国的健康需要和优先原则,并符合必要的伦理标准。

3条的注释

定义。国外机构发起的研究这一名词是指在一个东道国进行,但由一个国外的国际或国家的组织或医药公司与东道国有关当局、机构和个人合作或达成协议,来申办、资助,有时全部或部分承担实施的研究。

伦理学和科学审查。申办者所在国和东道国的委员都有责任进行科学和伦理审查,并都有权拒绝批准不能满足他们科学或伦理标准的研究提案。必须尽可能地保证审查是独立的,不存在与研究任何方面有关的、可能影响审查委员会成员判断的利益冲突。当国外的申办者是一个国际组织,对研究提案的审查必须符合其自身的独立伦理审查程序和标准。

国外的申办国或国际组织的审查委员会有一个特殊的职责,即判定科学方法是否合理并符合研究目标;所研究的药品、疫苗、设备或程序是否足够符合安全标准;研究在东道国而不是在申办者所在国或其他国家实施是否存在合理的理由;研究提案是否符合国外申办者所在国或国际组织的伦理标准。

东道国的审查委员会有一个特殊的职责,即判定研究的目标是否针对本国健康需要和优先原则。要能够判断一项研究提案各个方面的伦理可接受性,要求对社会的风俗和传统有深入的了解。因此,东道国的伦理审查委员会中必须有成员或咨询顾问具有这方面的了解;这样,在判断所提议的获取知情同意的方法、尊重可能的受试对象权利的其他方面、以及所提议的保护研究受试者健康的方法的可接受性时,它将处于有利的地位。这样的人应该能够提出社会上的合适人员充当研究者与受试者之间的中间人物,并能根据当地社会的礼物互赠及其他风俗和传统,就物质利益或激励措施是否合适提出建议。

当一个国家的申办者或研究者提议在另一个国家进行研究,这两个国家的伦理审查委员会可以经过协议,对研究方案的不同方面进行审查。简而言之,就东道国而言,已具备独立的伦理学审查能力,或实质上由国外的申办者和研究者促成这样的能力,那么国外的申办国的伦理审查可仅限于保证研究遵循广义上所讲的伦理标准。鉴于对所提议研究实施的所在国人群的文化和道德标准有更透彻地了解,东道国伦理审查委员会应更有能力审查详细计划的依从性;在研究过程中监察依从性也处于更有利的地位。然而,若东道国不具备充分的独立伦理审查能力,则由国外的申办国或国际机构伦理审查委员会进行全面审查是必要的。

 

4条:个体的知情同意

对于所有的人体生物医学研究,研究者必须获得受试者自愿做出的知情同意,若在个体不能给予知情同意的情况下,必须根据现行法律获得其法定代理人的许可。免除知情同意被认为是不寻常的和例外的,在任何情况下都必须经伦理审查委员会批准。

4条的注释

概论。知情同意是一项参加研究的决定,是由具有能力的个体获取必要的信息后做出的;其充分理解这些信息;并且经过考虑后,在没有受到强迫、不正当影响或劝诱、或胁迫下做出的决定。

知情同意是基于有能力的个体有权力自由地选择是否参加研究的原则。知情同意保护个体的选择自由并尊重个体的自主权。作为一项附加的保护,知情同意必须有经过独立伦理审查的研究方案作补充。这种独立审查的保护对于许多能力受限不能给予充分知情同意的个体尤其重要,这些人包括儿童,严重智力或行为障碍的成年人,以及对医学的概念和技术不熟悉的人(见第131415条)。

过程。获取知情同意是一个过程,开始于和一个可能的受试对象的初次接触,并继续贯穿于研究的整个过程。通过向可能的受试对象告知信息,重复和解释,回答他们提出的问题,并保证每个人理解每项程序,研究者获取他们的知情同意,并在这个过程中表现出对他们的尊严和自主权的尊重。必须给予每个人足够的时间以做出决定,包括同家属或其他人商量的时间。应为知情同意过程留有充分的时间和精力。

语言。告知个体受试者决不能简单地、仪式性地朗诵一份书面文件的内容。相反,不论以口头或书面形式,研究者必须以适合个体理解水平的语言来传达信息。研究者必须记住可能的受试者对作出知情同意所需信息的理解能力取决于个体的发育程度、智力、教育和信仰,还取决于研究者耐心、细心的交流能力与意愿。

理解。然后,研究者必须确保可能的受试对象充分地理解了这些信息。研究者应该给每个人充分的机会提问,并诚实地、迅速地和完整地予以答复。在有些情况下,研究者可以使用一个口头的或书面的测验或其它方法来判断受试者是否充分理解了这些信息。

知情同意的文件。同意可以由许多方法来表达。受试者可通过自愿的行动来表示同意,如口头同意,或签署一份同意书。通常,受试者应签署一份知情同意书,对于无行为能力者,法定监护人或经正式授权的代表应签署知情同意书。如果研究的风险极小,也就是说,不可能比常规的体格或心理检查的风险大,以及如果在研究范围以外进行的、按照惯例不需要履行签署知情同意的程序,伦理审查委员会可以批准免除签署知情同意书。当一份签了字的知情同意书会对受试者的隐私构成不正当的威胁时,伦理审查委员会也可以批准免除签署知情同意书。在有些情况下,尤其当信息复杂时,最好给受试者信息资料页保存。这些资料页在各方面都类似于知情同意书,但不需要受试者签字。资料页的措辞应获得伦理审查委员会的许可。当已获得受试者的口头同意,研究者负责提供知情同意的文件或证明材料。

免除知情同意的要求。研究者在没有获得每位受试者知情同意的情况下,决不能开始涉及人类受试者的研究,除非他们已经得到伦理审查委员会对这样做的明确批准。然而,当研究设计仅仅涉及极小的风险,并且要求个体的知情同意会使研究的实施不可行(例如,研究仅仅涉及摘录受试者病案的数据),伦理审查委员会可以部分或全部免除知情同意。

重新获取知情同意。研究者应在研究的条件或程序发生实质性的变化时,以及在长期研究项目中定期地,再一次寻求受试者的知情同意。例如,从该研究或其他途径发现了有关试验产品的风险或受益,或替代产品的新信息,受试者应迅速地被告知这些信息。许多临床试验直到结束之前,研究结果不公开给受试者和研究者。如果伦理审查委员会已经批准不公开结果,这在伦理上是可接受的。

文化考虑。在一些文化环境中,研究者只有在获得社会领导者、老人协会、或其他指定的权威人士许可后方可进入社会实施研究,或与可能的受试对象接触获取个体的知情同意。这样的习惯必须被尊重。然而,社会领导者或其他权威人士的许可决不能替代个体的知情同意。在一些群体中,使用许多地方语言使得与可能的受试对象的信息交流变得复杂,研究者也更难以保证受试者真正理解这些信息。在所有文化中,许多人不熟悉,或难以理解诸如安慰剂或随机化这样的科学概念。申办者和研究者应该寻找与所在社会文化相适应的信息交流方法,这是遵循知情同意过程的标准要求所必需的。他们还应在研究方案中对他们计划用来与受试者交流信息的方法进行描述并提供理由。在发展中国家中协作完成的研究,若有必要,研究计划应包括在不同的语言和文化背景下,保证真正地、合法地获取知情同意所需财力的条款。

临床试验中出于研究目的使用受试者的生物材料(包括遗传物质)的知情同意。要求临床试验的受试者同意利用他们的生物标本用于研究,研究方案的知情同意书应包括单独的一个章节。单独的同意在有些情况下可能是适当的(例如,如果研究者请求实施一项非临床试验必需的基础研究),在其它情况下则不必要(例如,临床试验需要使用受试者的生物材料)。

使用病历和生物标本。只有在伦理审查委员会判定研究造成的风险极小,病人的权利或利益不会受到侵犯,他们的隐私和机密或匿名得到保证,以及研究的设计是回答一个重要的问题,若规定需获取知情同意将使研究不可行的情况下,在临床诊疗中获得的病历和生物标本可以在没有病人/受试者同意的情况下用于研究。病人有权知道他们的病历或标本可能用于研究。个体拒绝或不愿意同意参加,不是研究无法实施的证据,不足以获得免除知情同意的授权。个体以前已明确地拒绝利用的病历和标本,只有在公共卫生紧急需要时才可利用。(见第18条注释,医生和病人之间的机密)

研究病历或生物标本的二次利用。研究者可能想利用本国或他国的另一机构的其他研究者使用或收集的病历或生物标本。这就提出了这样的问题:病历或标本中是否含有个人标识符、或能被联系到此类标识符,以及通过谁联系。(参见第18条:保守机密)如果最初出于研究目的、经知情同意或许可而收集或使用的病历或标本,二次利用通常受到原知情同意条件的限制。因而,重要的是在最初的知情同意过程中预见(这在某种程度上是可行的)将来利用这些病历或标本用于研究的计划。因此,在最初寻求知情同意的过程中,研究组的一个成员应与可能的受试对象讨论,如有必要,请求其同意:

1)        将来是否肯定有或可能有二次利用,如有,这样的二次利用是否局限于使用这些材料的研究类型;

2)        在什么情况下要求研究者和受试者联系,为二次利用寻求再次授权;

3)        若有的话,研究者销毁或去除病历或标本上个人标识符的计划;

4)        受试者要求对生物标本、或病历、或他们认为特别敏感的病历部分(如照片、录像带或录音磁带)进行销毁或匿名的权利。

(参见第5条:获取知情同意:前瞻性研究受试者必须知晓的信息;第6条:获取知情同意:申办者与研究者的职责;和第7条:招募受试者)

 

5条:获取知情同意:前瞻性研究受试者必须知晓的信息

在要求个体同意参加研究之前,研究者必须以其能理解的语言或其他交流形式提供以下信息:

1)      个体是受邀参加研究,认为个体适合参加该项研究的理由以及参加是自愿的

2)      个体可自由地拒绝参加,并可在任何时候自由地退出研究而不会受到惩罚,也不会丧失其应得利益;

3)      研究的目的,研究者和受试者要进行的研究过程,以及说明该研究不同于常规医疗之处;

4)      关于对照试验,要说明研究设计的特点(例如随机化,双盲),在研究完成或破盲以前受试者不会被告知所分配的治疗方法;

5)      预期个体参加研究的持续时间(包括到研究中心随访的次数和持续时间,以及参加研究的总时间),试验提前中止或个体提前退出试验的可能性;

6)      是否有钱或其他形式的物质作为个体参加研究报酬,如果有,说明种类和数量;

7)      通常在研究完成后,受试者将被告知研究的发现,每位受试者将被告知与他们自身健康状态有关的任何发现;

8)      受试者有权利在提出要求时获得他们的数据,即使这些数据没有直接的临床用途(除非伦理审查委员会已经批准暂时或永久地不公开数据,在这种情况下受试者应被告知,并且给予不公开数据的理由);

9)      与参加研究有关的、给个体(或他人)带来的任何可预见到的风险、疼痛、不适,或不便,包括给受试者的配偶或伴侣的健康或幸福带来的风险;

10)   受试者参加研究任何预期的直接受益;

11)   研究对于社区或整个社会的预期受益,或对科学知识的贡献;

12)   受试者在参加完成研究后,他们能否、何时、如何得到被研究证明是安全和有效的药品或干预方法,他们是否要为此付款;

13)   任何现有的可替代的干预措施或治疗措施;

14)   将用于保证尊敬受试者隐私、可识别受试者身份记录的机密性的规定;

15)   研究者保守机密能力受到法律和其他规定的限制,以及泄露机密的可能后果;

16)   关于利用遗传试验结果和家族遗传信息的政策,以及在没有受试者同意的情况下,防止将受试者的遗传试验结果披露给直系亲属或其他人(如保险公司或雇主)的适当的预防措施;

17)   研究的申办者,研究者隶属的机构,研究资金的性质和来源;

18)   可能进行的研究直接或二次利用受试者的病历记录和临床诊疗过程中获取的生物标本(参见第418条的注释);

19)   研究结束时是否计划将研究中收集的生物标本销毁,如果不是,关于它们贮存的细节(地点,如何存,存多久,和最后的处置)和将来可能的利用,以及受试者有权做出关于将来的使用、拒绝贮存和让其销毁的决定(见第4注释);

20)   是否会从生物标本中开发出商业产品,研究参加者是否会从此类产品的开发中获得钱或其它收益;

21)   研究者是仅作为研究者,还是既做研究者、又做受试者的医生;

22)   研究者为研究参加者提供医疗服务的职责范围;

23)   与研究有关的具体类型的损害、或并发症将提供的免费治疗,这种治疗的性质和持续时间,提供治疗的组织或个人名称,以及关于这种治疗的资金是否存在任何不确定因素;

24)   因此类损害引起的残疾或死亡,受试者或受试者的家属或受赡养人将以何种方式,通过什么组织得到赔偿(或者,指明没有提供此类赔偿的计划);

25)   受邀参加研究的可能的受试对象所在国家对获赔偿的权利是否有法律上的保证;

26)   伦理审查委员会已经批准或许可了研究方案。

 

6条:获取知情同意:申办者与研究者的职责

申办者和研究者有责任做到:

          避免使用不正当的欺骗手段,施加不正当影响,或恐吓;

          只有在确定可能的受试对象充分了解了参加研究的有关实情和后果,并有充分的机会考虑是否参加以后,才能征求同意;

          按一般规则,应获取每一位受试者的签名书作为知情同意的证据——对这条规则的任何例外,研究者应有正当理由并获得伦理审查委员会的批准(见第4条注释,同意的文件);

          如果研究的条件或程序发生了显著的变化,或得到了可能影响受试者继续参加研究意愿的新信息,要重新获取每位受试者的知情同意;

          长期研究项目,即使该研究的设计或目标没有变化,也要按事先确定的时间间隔,重新获取每位受试者的知情同意。

6条的注释

研究者负责保证每位受试者作出充分的知情同意。获取知情同意的人应对研究有充分了解,并能回答可能的受试对象的提问。主要研究者必须能响应受试者的要求并回答其提问。研究前或研究期间受试者提出问题和听取回答的机会受到任何限制都会削弱知情同意的有效性。

对某些种类的研究,可能的受试对象应得到忠告:除非他们采取防预措施,否则有患病的风险。这在HIV/AIDS疫苗研究中尤其是这样(见《UNAIDS指导性文件》中的指导要点:艾滋病病毒预防疫苗研究中的伦理学考虑,指导要点14, pp. 38 - 39)。

隐瞒信息和欺骗。为了保证研究的有效性,有时候研究者在知情同意过程中隐瞒某些信息。生物医学研究的典型做法是隐瞒特定程序的目的。例如,临床试验的受试者通常不被告知所实施试验的目的,以监测他们对方案的依从性,因为如果知道他们的依从性正受到监测,他们可能改变行为,使结果变得无效。在大多数这样的情况下,要求可能的受试者同意直到研究完成以前不被告知某些程序的目的;在研究结束后,他们将获知没有提及的信息。在其它情况下,请求受试者允许隐瞒某些信息可能危及研究的有效性,因此在研究完成以前不告知受试者有些信息被隐瞒了。任何这样的程序必须得到伦理审查委员会明确的批准。

主动欺骗受试者比只是隐瞒某些信息引起更多的争议。生物医学研究通常不采用对受试者说谎的策略。然而社会和行为学家有时故意地告诉受试者错误的信息,以研究他们的态度和行为。例如,科学家曾冒充病人,研究在自然背景下卫生专业人员和病人的行为。

有些人坚持主动欺骗是决不允许的。其他人认为在某些情况下是允许的。然而,如果欺骗本身可能掩盖了受试者暴露于超过极小风险的可能性,欺骗是不允许的。当欺骗被认为是绝对必要的研究方法,研究者必须向伦理审查委员会证明没有别的研究方法能够满足研究的需求;该研究可能产生重要的进展;没有隐瞒任何公开后将导致有理智的人拒绝参加研究的信息。伦理审查委员会应该判定受试者被欺骗的后果,以及研究完成后是否、如何告知被欺骗的受试者。这样的告知一般称作“事后解释(debriefing)”,通常需要解释欺骗的理由。受试者对受到欺骗不满,应有机会拒绝允许研究者使用因此获得的信息。研究者和伦理审查委员会应该知道欺骗研究受试者对他们是有害的、也是不公平的;当受试者得知他们参加了一个存在欺骗的研究,可能对没有被告知而不满。有些研究对受试者以外的人隐瞒或掩饰一些信息可能存在合理性。这种策略经常用于诸如虐待配偶或儿童的研究。伦理审查委员会必须审查和批准欺骗除受试者外的其他人的所有提议。受试者享有迅速、诚实地回答他们提问的权力;伦理审查委员会必须决定每项研究的其他被欺骗的人是否享有同样的权利。

胁迫和不正当影响。任何形式的胁迫都使知情同意无效。可能的受试对象作为病人,通常要依赖医生/研究者的医疗,因此医生/研究者在他们眼中有一定的可信度,对他们的影响可能是相当大的,尤其是如果研究方案中包含治疗的部分。例如,他们会担心拒绝参加研究可能损害医患关系或导致中止医疗服务。医生/研究者必须保证不论他们决定参加研究与否,都不会影响医患的关系或他们应得的其它利益。在这种情况下,伦理审查委员会应考虑是否由一个中立的第三方来获取知情同意。

可能的受试对象决不能受到不正当影响。然而,合理的说服和不正当的影响之间的界限是不精确的。例如,研究者不应做出关于研究的受益、风险或不便的不合理的保证,或诱导一位近亲或社会领导者去影响一个可能的受试对象的决定。参见第4条:个体的知情同意。

风险。研究者应十分客观地讨论试验干预的细节,它可能带来的疼痛和不适,以及已知的风险和可能的危害。在复杂的研究项目中,告知可能的受试者全部每一个可能的风险是不可行的也是不合适的。然而,他们必须被告知一个理智的人做出是否参加研究的决定需要考虑的所有风险,包括与试验有关的对配偶或伴侣的风险,如精神药品或生殖道药剂。(参见第8条注释,风险人群)

对要求知情同意的例外:研究者预料在急诊条件下的研究许多受试者将不能给予同意。设计的研究方案有时提出突然发生的情况使病人/受试者无法给予知情同意,如头部创伤、心跳呼吸骤停和中风。研究对象不是那些能及时给出知情同意的病人,可能也没时间找到一位有权许可的人。在这种的情况下,通常需要在发病后很快进行研究性干预,以评估研究性治疗或得出想要的知识。由于这类紧急的例外情况是可以预见的,研究者必须在研究开始前获得伦理审查委员会的审查和批准。如果可能,应设法确定将来可能发生符合研究条件疾病的人群。这可以容易地做到,例如,如果这种情况在个体是周期性复发的,例子包括癫痫大发作和酒精性发狂。在此情况下,研究者应在可能的受试者有充分能力给出知情同意的时候与之联系,并请他们同意在将来无能力的时候参加试验。如果他们是一位独立医生的病人,该医生也是研究者,医生也应同样地在他们有充分能力给出知情同意时寻求他们的同意。所有因紧急情况,病人/受试者不能给予知情同意,已批准的研究在获得知情同意前就开始实施的情况下,一旦病人/受试者的状态允许,他们应给予所有的相关信息,并尽可能早地获得他们继续参加研究的同意。

在没有获得知情同意而进行研究之前,研究者必须尽力寻找一位有权代表无行为能力者给予许可的人。如果找到这样的一个人,他拒绝许可,则该病人不能作为受试者。所有治疗干预和治疗过程的风险都应根据第9条“研究中涉及不能给予知情同意的受试者时关于风险的特殊限定”的要求证明是合理的。如果个体不能给予同意,研究者和伦理审查委员会应依照现行法律,对既未获得个体知情同意、又未得到法定代理人许可,个体参加研究的最大时限达成一致意见。如果届时研究者还没有获得同意或许可,不论是由于无法与法定代理人联系上,还是病人、或授权的个人或团体拒绝许可,则必须中止病人作为受试者参加研究。病人、或经授权的个人或团体应有机会禁止使用在没有同意或许可时病人作为受试者参加研究获得的数据。

急诊条件下,在未获得受试者同意前就打算开始的研究,如果合适,应在将进行研究的社会中公布。在研究的设计和实施中,伦理审查委员会、研究者和申办者应对社会的关注作出反应。如果研究在社会中的可接受性有理由受到关注,应与社会指定的代表进行正式的磋商。如果没有所在社会有力的支持,研究不应进行。(参见第8条注释,风险人群)

对要求知情同意的例外:临床试验包括因急诊情况而不能给予知情同意的人。某些病人因急诊情况使得他们不能给予知情同意,却适合加入一项大多数受试者能够给予知情同意的临床试验。这种试验可能与诸如脓毒血症、中风或心肌梗死的急诊新疗法有关。研究性治疗提供了可能直接受益的前景,因而是合理的,尽管研究可能涉及某些非直接受益但仅有极小风险的治疗过程或干预措施;这样的例子可能是随机化过程或出于研究目的采集额外的血样。对于这类病例,递交伦理审查委员会批准的最初研究方案应预料到某些病人可能不能给予知情同意,应为这类病人设计一种委托同意书,如对其负责的亲属的许可。当伦理审查委员会批准或许可了这个方案,研究者可以寻求对其负责的亲属的许可,并纳入这个病人。

 

7条:招募受试者

受试者在参加一项研究中发生的收入损失、路费、及其他开支可得到补偿;他们还能得到免费医疗。受试者,尤其是那些不能从研究中直接受益的,也可因带来的不便和花费的时间而被付给报酬或得到其它补偿。然而,报酬不应过大,或提供的医疗服务不应过多,否则诱使受试者不是根据他们自己的更佳判断而同意参加研究(“过度劝诱”)。所有提供给受试者的报酬、补偿和医疗服务都必须得到伦理审查委员会的批准。

7条的注释

可接受的补偿。受试者可以得到与参加研究有关的交通和其他开支,包括收入损失的补偿。那些没有从研究直接受益的受试者也可由于参加研究带来的不便而得到一小笔钱。所有的受试者都可以得到和研究无关的医疗服务和免费的治疗和检查。

不可接受的补偿。给受试者钱或实物的报酬不应过大,否则诱使他们冒过度的风险、或不是根据他们自己的更佳判断而自愿参加。削弱一个人自由选择能力的报酬或奖励将使知情同意无效。难以区分是参加研究的适当补偿还是不正当影响。一个失业者或学生可能对承诺补偿的看法和一个有工作的人不同。没有医疗条件的人可能会、也可能不会仅仅为得到这样的治疗,受到不适当影响而参加研究。可能的受试者可能为获得一个更好的诊断或得到一个其它途径无法获得的药品而被诱导参加研究;当地的伦理审查委员会可能会认为这样的劝诱是可接受的。因此,金钱和实物的补偿应根据特定的文化和被提供补偿人群的传统进行评价,以确定它们是否构成不适当影响。在特定的环境下什么是合理的物质补偿,伦理审查委员会通常能作出最佳判断。当不能提供直接受益前景的研究干预措施,或治疗过程有超过极小的风险,研究所涉及的各方——申办国和东道国的申办者、研究者和伦理审查委员会应该谨慎地避免过度的物质利诱。

无行为能力的人。无行为能力的人容易被其监护人为经济获利而利用。代表无行为能力者的监护人被要求给予其参加研究的许可,监护人除了交通费用和有关开支外不应得到其它补偿。

    退出研究。受试者因与研究有关的原因,如研究药品不能接受的副作用,或因健康原因退出研究,应作为完成全部研究而获报酬或补偿。受试者因其他理由退出研究,应按参加工作量的比例而付给报酬。研究者因受试者故意不依从而必须从研究中淘汰,有权扣除其部分或全部报酬。

 

8条:参加研究的受益和风险

对于所有人体生物医学研究,研究者必须保证潜在的利益和风险得到了合理地平衡,并且最小化了风险。

        提供给受试者的具有直接诊断、治疗或预防益处的干预措施或治疗过程的合理性在于,从可预见的风险和受益的角度,与任何可得到的替代方法相比至少是同样有利的。这种“有益的”干预措施或治疗过程的风险相对于受试者预期的受益而言必须是合理的。

        对受试者没有直接诊断、治疗、或预防益处的的干预措施的风险,相对于社会的预期受益(可概括为知识)而言必须是合理的。这种干预措施的风险相对于将要获得的知识的重要性而言必须是合理的。

8条的注释

赫尔辛基宣言的几个章节论述了研究受试者的健康和避免风险。因此,对人类受试者健康的考虑应优先于科学和社会的利益(第5节);临床试验前必须有充分的实验室或动物实验,以说明其合理的成功概率而没有不适当的风险(第11节);每项计划都应预先对受试者或其他人可预测的风险和负担与可预见的受益进行比较,仔细评估(第16节);医生-研究者必须确信所涉及的风险已经得到充分评估并能令人满意地管理(第17节);受试者的风险和负担必须最小化,与研究目的或将要获得的知识的重要性相比是合理的(第18节)。

生物医学研究经常使用种种的干预措施,其中有些提供直接治疗受益的前景(有益的干预),另一些仅仅是用来回答研究问题(非有益的干预)。有益干预的合理性在于,从风险与受益的角度,与常规医疗任何可得到的替代方法相比至少一样有利。非有益的干预则用不同的方法来评价;他们的合理性可能仅仅在于将要获得的知识。在评价研究方案对一个群体的风险和受益时,考虑放弃这项研究引起的损害是合适的。

赫尔辛基宣言第5节和18节并不排除充分知情、能够完全认识研究的风险和受益的志愿者,为了无私的理由或为了适度的报酬而参加研究。

使参加随机对照试验有关的风险最小化。随机对照试验的受试者有被分配接受已被证明疗效较差的治疗的风险。他们被随机分配接受两种或两种以上干预中措施的一种,并被随访观察直到一个预先确定的终点。(干预措施的理解包括新的或公认的治疗、诊断性试验和预防措施)。一种干预措施通过与另一种干预措施(对照)相比较来评价;对照的干预措施通常是从全世界安全、有效的治疗方法中选择当前最好的方法,除非其他对照的干预措施,如安慰剂,在伦理上是合理的(见第 11条)。

为评价一种干预措施预防或推迟致命的、或致残的后果的随机对照试验,为使其风险最小化,研究者决不能为了进行试验而不使用已知的优于试验干预措施的治疗,除非这样做可以用第 11条提出的标准证明其是合理的。还有,研究者必须在研究方案中规定一个独立的委员会(数据和安全监查委员会)负责监查研究数据;该委员会的职责之一是保护受试者避免以往未知的不良反应,或不必要地长时间接受疗效较差的治疗。通常在随机对照试验开始时,已经建立了提前终止研究的标准(终止规则或指南)。

风险人群。某些领域的研究,如流行病学,遗传学或社会学,可能对团体、社会、或以人种或民族定义的人群的利益带来风险。可能发表的研究信息也许会给一个群体打上烙印,或使其成员受到歧视。这样的信息,可能正确或错误地提示,如某一人群的酒精中毒,精神病或性传播疾病的发病率比平均发病率要高,或特别易患某些遗传性疾病。实施这样的研究计划应注意这类问题,需要注意研究期间和研究之后的保密,需要注意要以一种尊重所有有关各方利益的方式发表研究结果,或者在某些情况下不发表研究结果。伦理审查委员会应确认所有有关各方的利益都得到了适当考虑;明智的做法通常是征求个体知情同意、再辅以社会咨询。

(使风险合理化的伦理学基础将在第9条作进一步详细说明)

 

9条:研究中涉及不能给予知情同意的受试者时关于风险的特殊限定

当存在伦理和科学的合理性、对不能给予知情同意的个体实施研究时,对受试者没有直接受益前景的研究干预措施的风险应不能比对他们常规体格检查或心理检查的风险更大。当有一个非常重要的科学或医学理论,并得到伦理审查委员会的批准,轻微或较小地超过上述风险也是允许的。

9条的注释

低风险标准:某些个人或群体由于他们的自主权受限,如囚犯,或由于他们有限的认知能力,他们给予知情同意的能力受到限制。对研究涉及不能给予知情同意的人,或其做出同意选择的能力不完全符合知情同意的标准,伦理审查委员会必须区分干预措施的风险是否超过对他们常规体格检查或心理检查的风险。

当这类干预措施的风险没有超过对他们常规体格检查或心理检查的风险时,除了需要满足所有涉及特殊类型人群研究的一般要求外,不需要专门的实质性或程序性的保护措施。当超出了上述的风险时,伦理审查委员会必须裁定:1)研究设计是针对受试者所患疾病,或针对他们特别易感的状态;2)在研究所处条件下或相应的临床环境下,研究干预措施的风险仅略大于对他们常规体格检查或心理检查的风险;3研究目的十分重要,能证明受试者风险增大的合理性4研究干预措施与受试者曾经历的、或在研究条件下可能经历的临床干预措施比较是相当的

如果这些受试者,包括儿童在内,在研究期间变为能够给予独立的知情同意,应该获得他们继续参加研究的同意。

 “轻微或较小地超过”对这类人常规体格检查或心理检查风险的精确定义,国际间没有达成一致。其含义是从各伦理审查委员会已报告的、所适宜的标准来推断的。例如,对儿童进行额外的腰椎穿刺或骨髓抽吸,以这类检查的临床医疗常规适应症为判断条件。要求研究的目的是针对受试者的有关疾病或症状,不能对健康儿童使用这类干预措施。

研究干预措施与受试者曾经历的、或在研究条件下可能经历的临床干预措施比较是相当的这一要求,使得受试者能根据自己的经验来决定是接受或拒绝为研究目的所附加的程序。因此,他们的选择即使不能完全满足知情同意的标准,也将对研究有更多的了解。

(参见第4条:个体的知情同意;第13条:涉及弱势人群的研究;第14条:涉及儿童的研究;和第15条:由于受试者智力或行为障碍而不能给予充分的知情同意的研究)。

 

10条: 在资源有限的人群和社会中的研究

在一个资源有限的人群或社会开始研究之前,申办者和研究者必须尽一切努力保证:

      研究是针对实施研究所在地人群或社会的健康需要和优先原则的;以及

      任何干预措施或开发的产品,或获得的知识,都将被合理地用于使该人群或社会受益。

10条的注释

这条指南是关于资源有限的国家和社会,容易或可能容易受到相对富裕国家和社会的申办者和研究者出于私利的利用(exploitation)。

研究针对健康需要和优先原则。研究是针对实施研究所在地人群或社会的健康需要,为满足这一伦理学要求,要判定什么是所需要的。仅仅判定某一疾病在这一人群中流行,需要新的或进一步的研究是不充分的:伦理学所要求的“针对”,仅仅当这一人群获得了成功的干预措施、或其他健康受益才能实现。这尤其适用于政府缺乏资源,无法广泛应用这些产、或健康受益的措施的国家中实施的研究。即使试验的产品在某一国家比其它一些国家的标准疗法便宜得多,但这个国家的政府或个人仍然负担不起。如果从这个国家中研究所获得的知识主要使能够买得起试验产品的人群受益,那么该项研究就具有“出于私利的利用”的特征,因而是不道德的。

当一项研究干预措施对东道国卫生保健有重要影响,申办者应与东道国有利害关系者,包括国家政府、卫生部、当地的卫生管理部门、有关科学和伦理的团体、以及受试者所在社会的代表、非政府组织如健康倡导团体的代表进行协商,确定“针对性”、以及“合理的可利用性”的实际含意。协商的内容应包括:安全、合理地应用研究干预措施所需的卫生医疗基础设施,销售授权的可能,关于报酬、版税、补助金、技术和知识产权的决定,以及这种经济知识非专利所有时的销售费用。有时候,成功产品的可利用性和销售的圆满讨论,需要国际组织,捐助政府、双方代理机构,国际非政府组织,以及私营部门的参与。卫生医疗基础设施的建设应在研究开始时就完成,以便在研究过程中及研究后能够使用。

此外,如果一个研究药品已经被证明是有益的,申办者应该在研究结束后、等待药品管理部门批准期间,继续提供给受试者。由于可能缺货、以及在药品管理部门批准前不准普遍地使用,申办者不可能在研究结束后的若干时间,就使有益的研究干预措施普遍地用于社会或人群。

对于较小的调查性研究,当研究结果是科学知识而不是商业产品时,很少需要如此复杂的计划或协商(如果有的话)。然而,必须保证,所获得的科学知识将使该人群受益。

合理的可利用性。“合理的可利用性"是个复杂的问题,需要视具体情况而定。相关的考虑包括:研究受试者、有关的社会或人群需要多长时间才能得到干预措施、开发的产品,或其它协议达成的利益;受试者病情的严重程度;撤退研究药品的影响(例如,受试者死亡);对受试者或公共医疗卫生服务的费用;如果干预措施是免费提供的,不适当劝诱的问题。

通常,如果有充分的理由相信,研究所在的东道国、或社会的人群在研究结束后,不能合理地获得、或不能受益于研究开发的产品或获得的知识,那么研究在那个国家或社会中实施是不道德的。这一点不能解释为不允许进行用来评价新的治疗观点的研究。例如有一个较少见的例外:研究设计是为了初步评价一个或一类药品对只发生在资源极其有限地区的疾病的治疗有效性,并且这项研究不可能在较发达的社会很好地进行。在产品开发的初期阶段完成后,即使没有适当的计划使东道国或社会的人群得到该产品,该研究在伦理上也是合理的。如果发现这个观点是有效的,以后的研究阶段在结束后可能产生一个能被合理利用的产品。

   (参见第3条:国外机构发起研究的伦理审查;第12条:负担和利益的公平分配;第20条:加强伦理和科学审查能力以及生物医学研究能力;和第21条:国外申办者提供健康医疗服务的道德义务)。

 

11条:临床试验中对照的选择

一般而言,诊断、治疗或预防性干预试验中对照组的受试者,应得到公认有效的干预。有些情况下,使用一个替代的对照,如安慰剂或“不治疗”,在伦理学上是可接受的。

安慰剂可用于:

          当没有公认的有效的干预时;

          当不采用公认有效的干预,至多使受试者感到暂时的不适、或延迟症状的缓解时;

          当采用一个公认有效的干预作为对照将会产生科学上不可靠的结果,而使用安慰剂不会增加受试者任何严重的、或不可逆损害的风险。

11条的注释:

临床对照试验概论。研究性诊断、治疗、或预防性干预的试验设计对申办者、研究者和伦理审查委员会提出了科学和伦理学相互联系的问题。为了获得可靠的结果,研究者必须将同一人群受试者分配到研究组和对照组,比较研究干预与对照干预的效应。随机化是临床试验分配受试者到各组别的首选方法,除非有另一种方法在科学或伦理上是合理的,如历史对照或文献对照。随机化治疗分配,除了它通常的科学性优势外,还具有使所有参加试验的受试者可预见的利益和风险均等的优点。

临床试验只有产生科学可靠的结果,才具有伦理合理性。当研究目标是评价研究性干预措施的有效性和安全性时,使用安慰剂对照通常比阳性对照更能产生科学可靠的结果。在很多情况下,除非是安慰剂对照,否则试验难以区分是有效干预、还是无效干预(它的分析灵敏度)。然而,如果使用安慰剂剥夺了对照组的受试者接受公认有效干预的权利,因而使他们暴露于严重的损害,特别是如果损害是不可逆的,使用安慰剂显然是不道德的。

缺乏当前有效的替代干预时的安慰剂对照。当处于赫尔辛基宣言(第29节)所述“缺乏己被证明的预防、诊断或治疗方法”的情况下,临床试验的对照组使用安慰剂在伦理上是可接受的。通常在这种情况下,安慰剂比不干预更科学。然而,在某些情况下,一种替代的设计方法可能既科学,又在伦理上是可接受的,是更可取的;外科手术的临床试验可能就是一个例子,因为对于许多外科手术干预,设计一个合适的安慰剂是不可能的,或在伦理上是不被接受的;另一个例子是在某些疫苗试验中,研究者可为对照组选择一个和研究疫苗无关的疫苗。

仅伴随较小风险的安慰剂对照试验。当病人/受试者随机分配至安慰剂或阳性治疗,仅在生理测量上产生一个小的差别,如血压轻微增高、或血清胆固醇轻度增加;以及如果延迟治疗、或不治疗仅导致暂时的不适(例如,普通头痛),并没有严重不良后果,安慰剂对照设计在伦理上是可接受的,从科学依据上更可取。伦理审查委员会必须充分地确信,不采用公认有效干预措施的风险确实很小而且很短暂。

当阳性对照不能产生可靠结果时的安慰剂对照。文献经验证明公认有效的干预措施不足以为研究干预措施提供科学可靠的对比;为了设计一个科学可靠的研究,不使用安慰剂是困难的,甚至是不可能的;这是采用安慰剂对照而非公认有效的干预措施的一个相关且明确的理由。然而,这不总是伦理上可被接受的理由,因为临床试验剥夺了对照组中受试者使用公认有效的干预措施;只有当这样做时,不会增加受试者任何严重损害、特别不是可逆损害的风险时,伦理上才是可被接受的。有时候,干预所针对的情况非常严重(如癌症或HIV/AIDS),不能剥夺对照组中受试者使用公认有效的干预措施。

后一条理由(当阳性对照不能产生可靠结果)强调的重点不同于前一条(仅伴随较小风险的试验)。仅伴随较小风险的试验,研究干预措施针对的是相对较轻的病情,如感冒或脱发;试验期间放弃采用公认有效的干预仅仅剥夺了对照组中受试者较小的利益。正是基于这个理由,安慰剂对照设计不是不道德的。即使有可能设计一个使用阳性对照的、所谓“非劣效”、或“等效”的试验,在这些情况下使用安慰剂对照仍然是合乎道德的。无论如何,研究者必须使伦理审查委员会确信受试者的安全与人权得到充分地保护,可能的受试对象被充分告知了可替代的治疗方法,以及研究的目的和设计是科学合理的。当使用安慰剂的时间缩短,以及当研究设计允许在无法忍受的症状发生时改用阳性治疗(“避害性治疗”,“escape treatment),增加了这种安慰剂对照研究在伦理学上的可接受性(世界卫生组织的GCP指导原则,1995)。

例外地使用其他对照物而非公认有效的干预措施。一些研究设计为开发治疗、预防或诊断性干预措施,用于一个国家或社会,其通常由于经济或供应方面的原因不能获得、并在可预见的将来也不可能获得一个公认有效的干预措施,这时对一般规则的例外是可行的。这类研究的目的是使该国或社会人群获得一种当地难以获得的公认有效干预措施的有效替代方法。因此,所提议的研究干预措施是针对被从中招募受试者的人群的健康需要,而且必须保证一旦证明研究干预措施是安全而有效的,它将合理地用于该人群。科学和伦理审查委员会还必须确信公认有效的干预措施不被用作对照物,是由于它不会产生与研究人群健康需要有关的、科学可靠的结果。在这些情况下,伦理审查委员会可以批准一项临床试验,其对照物不是公认有效的干预措施,如安慰剂、或不予治疗、或一种当地疗法。

然而,有些人坚决反对例外地使用其他对照物而非公认有效的干预措施,因为这可能导致出于私利而利用穷人和弱势群体。反对基于三个论据:

          当采用公认有效的干预措施作为对照可以避免风险时,安慰剂对照可使受试者暴露于严重或不可逆损害的风险。

          不是所有的科学专家都同意以公认有效的干预措施作为对照物不能产生科学可靠的结果。

          由于经济原因不能获得公认有效的干预措施,并不能证明在资源有限的国家采用安慰剂对照试验是合理的,当对在研究范围以外通常也可以获得有效干预措施的人群实施相同设计的研究是不道德时。

当东道国无法获得公认有效的干预时的安慰剂对照。这里提出的问题是:什么时候允许对一般规则(即临床试验对照组中受试者应得到公认有效的干预)的例外情况?

提出例外情况的常见理由是,由于经济或供应的原因,公认有效的干预措施在研究实施所在国中没有被普遍应用或享有,而假设该国的财政和基础设施情况是可以获得研究干预措施的。

提议安慰剂对照试验另一个理由是,用作对照的公认有效的干预措施没有出示与研究实施所在国相关的科学可靠的数据。已有的关于公认有效干预措施的有效性和安全性数据,是与将要实施研究的人群所处环境不同的情况下积累的;这一点(可能引起争论)使在试验中使用公认有效的干预措施不可靠。理由是疾病或病情本身在不同人群中的表现不同,或其他未受控制的因素使得已有数据支持对照变得无效。

在这些情况下使用安慰剂对照在伦理上有争议,理由如下:

          研究的申办者可能利用贫穷国家或社会作为试验场所,实施在普遍可获得公认有效干预的国家很难或不可能进行的研究,并且当研究干预被证明是安全、有效时,可能在已经可以获得公认有效的干预措施的国家上市,而不可能在东道国上市。

          阳性组和对照组的受试者都是患有严重的、可能危及生命疾病的患者。他们与许多其他国家的类似患者不同,通常无法获得当前公认有效的干预。根据科学可靠试验的要求,研究者,可能也是病人的主治医师,在安慰剂对照组中入组一些这样病人/受试者。这似乎违反了医生完全忠实于病人的受信托职责,尤其在可以给病人用已知有效的治疗时。

例外地使用安慰剂对照的论点是,一个国家不能普遍地获得或支付得起、并在可预见的将来也不可能获得或支付得起公认有效的干预措施,其卫生管理部门寻求开发一个针对本国人群健康问题、可支付得起的干预方法。这就没有什么理由说安慰剂对照设计是出于私利的,因而是不道德的,因为卫生管理部门对本国人群的健康负责,并且基于充分的健康需求对显然有益的干预措施进行试验。在这类情况下,如果受试者的权利和安全得到了保护,伦理审查委员会可以确定所提议的试验在伦理上是可接受的。

伦理审查委员会需要仔细分析研究环境,以确定采用安慰剂而非公认有效的干预在伦理上是否可被接受。他们需要确认公认有效的干预在本国确实不可能获得和实行。然而,可能难以确定这一点,因为很显然,充分地坚持加上灵活性,可能找到方法获得以前得不到的医药产品,这样就可以避免因使用安慰剂对照而产生的伦理问题。

当提议安慰剂对照试验的理由是,采用公认有效的干预作为对照不会产生与东道国有关的科学可靠的数据时,东道国的伦理审查委员会可就对照组采用公认有效的干预是否会使研究结果无效的问题,选择征求专家意见的办法。

“等效性试验”,作为安慰剂对照试验的替代。在这些情况下,安慰剂对照设计的替代方法可以是“等效性试验”,将研究干预措施与公认有效的干预措施对比而产生科学可靠的数据。在无法获得公认有效的干预措施的国家,等效性试验设计不是为了判断研究干预是否优于世界上其他地方正在使用的公认有效的干预;其目的是判断研究干预措施的有效性和安全性与公认有效的干预措施是否相等或几乎相等。然而,已证明与公认有效的干预措施相比等效或几乎等效的研究干预措施,只比没有干预好,或优于所在国家可得到的任何干预措施,得出这样的结论是危险的;不同国家进行的临床试验,其结果表面相同,实际可能有相当大的差异。如果存在这种差异,那么在已经可获得公认有效的干预措施的国家实施这种“等效性试验”,科学上是可接受的,伦理上也更可取。

如果伦理审查委员会有充分的依据得出结论,公认有效的干预措施将不可获得和不可实施,委员会应该取得有关各方的保证,已经就以下计划达成协议:一旦研究干预的有效性和安全性得到肯定,同意合理地用于东道国或社会。此外,当研究是由国外机构发起时,批准通常取决于申办者与东道国的卫生管理部门所进行的协商和设计过程,包括证明研究是针对当地卫生保健需要的。

安慰剂对照,受试者损害最小化的方法。即使根据本条指南提出的原则之一,证明安慰剂对照是合理的,也有使对照组可能有的损害效应最小化方法。

首先,安慰剂对照组不是不需要治疗。当研究性治疗的作用机理与标准治疗不同时,可采用叠加设计(add-on design)。在标准治疗基础上,加上试验治疗和安慰剂。这类研究的特定场合是:已知标准治疗可以减少死亡率或不可逆损害的发病率,但试验采用标准治疗作阳性对照则难以实施,或难以做出解释时(国际协调会议(ICH)指导原则:临床试验中对照组的选择和相关问题,2000)。在致命疾病如癌症、HIV/AIDS、或心力衰竭的改良治疗方法的试验中,叠加设计是一种特别有用的方法,能发现不是十分有效、或可引起难以忍受副作用的干预措施的改良之处。他们还可用于诸如癫痫、风湿病和骨质疏松症疾病的治疗,因为停止一个公认有效的治疗可能导致进行性的残疾,难以忍受的不适,或两者皆有。

其次,如第8条指南注释中指出的,当随机化对照试验中的试验干预措施是用于防止或推迟致命的、或残疾的后果,研究者在研究方案中规定一个独立的数据和安全监查委员会(DSMB)负责监查研究数据,使安慰剂对照研究的有害效应最小化。该委员会的一个职责是保护受试者避免以往未知的不良反应,另一个职责是避免不必要地长时间接受疗效较差的治疗。委员会履行后一职责是通过对有关效应的数据进行中期分析,以保证研究性治疗一旦被证明有效,试验就不再继续进行。通常在一个随机化对照试验开始时,已建立了提前终止的标准(终止法则或原则)。

有些情况下,要求数据和安全监查委员会进行设定检验效能计算例数(conditional power calculations),用来判断特定的临床试验,研究性治疗显示有效的概率。如果概率很小,数据和安全监查委员会应建议终止临床试验,因为超过这个临界点再继续试验是不道德的。

在大多数涉及人类受试者的研究中,任命一个数据和安全监查委员会是不必要的。为了保证研究受到密切监控,以早期发现不良事件,申办者或主要研究者指定一个人负责对认为需要改善不良事件的监测系统或知情同意过程、乃至对终止研究提出建议。

 

12条:在研究中受试者人群选择时负担和利益的公平分配

应通过公平分配研究负担和利益的方式,选择受邀成为研究受试者的人群。排除可能受益于参加研究的人群必须是合理的。

12条的注释

概论公平准则,对所有受试者,不分群体和等级,其负担均不应超过其参加研究公平承担的负担。同样,任何人群都不应被剥夺其公平地获得研究利益,无论短期利益还是长期利益;这样的利益包括参加研究的直接受益,以及受益于研究计划产生的新知识。当在受试者个体或人群中,不公平地分配研究的负担或利益时,不公平分配的标准应在道德上是合理的,而不是任意的。换句话说,不公平的分配决不能是不公正的。从试验的整个地理区域内的合格人群中招募受试者时,不应考虑种族,人种,经济地位或性别,除非存在一个合理的科学理由需要以另外的方式去做。

过去,由于当时所认为的充分理由,有些人群被排除参加研究。由于这种排除,有关这类人群疾病诊断,预防和治疗的信息就很少。这导致了群体间严重的不公平。如果认为关于疾病处理信息的受益分布在一个社会内,剥夺有些人群的受益是不公平的。这类文件如赫尔辛基宣言、UNAIDS指导性文件中关于艾滋病病毒预防疫苗研究中的伦理学考虑的指导要点、以及许多国家政府和专业学会的政策,认识到需要通过鼓励以前被排除的人群参加基础和应用生物医学研究来纠正这些不公平。

弱势群体的成员也有同样的权利从对非弱势群体显示有治疗效应的研究干预措施中受益,特别是当没有更好的或等效的治疗方法时。

关于某些人群被过多地用作受试者的观念,有时是正确的、有时是不正确的。在某些情况下,这种过度利用是基于该人群行政上的可利用性。研究医院经常位于社会经济学上最底层人群的居住地,这显然导致了对这些人的过度利用。其他可能被过度利用的群体是因为他们能方便地被研究者所用,包括研究者的学生,长期住疗养院的人,以及等级机构中处于下属地位的人。贫穷的人群被过度利用是因为他们为获取相对少的津贴而志愿作受试者。囚犯被认为是药品Ⅰ期临床试验的理想受试者,是因为他们高度组织化的生活,以及在多数情况下,他们被剥夺了经济权。

过度利用某些群体,如穷人或行政上可利用的群体,因为几个理由是不公平的。仅因为穷人更容易受到小额报酬的引诱而参加研究,就有选择地招募穷人作为受试者是不公平的。在大多数情况下,这些人被用于承担研究的负担,而使其他生活富裕的人享受研究的利益。然而,尽管研究的负担不应过多地压在社会经济地位差的群体身上,这些群体也不能被绝对地排除在研究方案之外。有选择地招募穷人作受试者参加针对该人群普遍存在的问题(如营养不良)的研究就不是不公平的。类似的考虑也适用于公共机构照料下的群体,或由于其他原因行政上方便为研究者利用的群体。

不仅一个社会内的某些群体被不适当地过度用作受试者,而且整个社区或社会也可能被过度利用。这尤其可能发生在没有足够完善的保护人类受试者权利和健康的体制的国家或社会。当有关人群或社会承担参加研究的负担,但根本不可能享受作为研究结果的新知识和所开发产品的利益时,这种过度利用尤其受到质疑。(见第10条:在资源有限的人群和团体中的研究。)

 

13条:涉及弱势人群的研究

邀请弱势个体作为受试者需要特殊的理由,如果选择他们,必须切实履行保护他们权利和健康的措施。

13条的注释

弱势人群是指那些相对地(或绝对地)没有能力维护自身利益的人。更正式地说,他们没有足够的权力、智力、教育、财力、力量、或其他必需的属性来保护他们的自身利益。

概论。涉及弱势人群作为受试者的研究计划的中心问题是,该计划可能导致参加研究的负担和利益分配不公平。通常被认为弱势的群体,是指那些能力或自由受到限制而无法给予同意或拒绝同意的人。他们是本指南具体条款(第1415条)所指的受试者,包括儿童,因为智力或行为障碍而不能给予知情同意的人。他们入组研究的伦理合理性,通常要求研究者使伦理审查委员会确信:

          以比弱势人群情况较好者为受试对象,研究不能同样很好地进行;

          研究是为获得该弱势群体(或者是受试者本人,或弱势人群中其他相同处境的成员)特有的、或独特的疾病、或其他健康问题的改良的诊断、预防或治疗的知识;

          作为研究的结果,任何诊断、预防或治疗产品成为可利用时,通常要保证能合理地用于受试者、以及从中招募受试者的弱势群体中的其他成员;

          不能提供直接与健康相关受益前景的研究干预措施或治疗程序,所伴随的风险不应超过对这类人常规体格检查或心理学检查的风险,除非伦理审查委员会批准可以比这个水平的风险略有增加(第9条);并且,

          当可能的受试对象无能力、或因其它原因不能充分地给予知情同意时,他们的同意要由他们的法定监护人或其他适当的代表的许可作补充。

其他弱势人群。可能的受试对象是等级群体中处于下级或从属地位的成员,其同意的性质需要谨慎考虑,因为他们同意自愿参加可能受到不适当地影响(不论合理与否),即:他们期望如果同意可以得到优惠待遇,或担心如果拒绝会受到非难或报复。这类群体如医学生和护理专业学生,附属医院和实验室的工作人员,制药公司的雇员,以及军队或警察成员。因为他们的工作与研究者关系密切,他们往往比别人更多地被要求充当受试者,这就导致了研究负担和利益的不公平分配。

老人通常被认为是弱势的。随着年龄增长,人们越来越可能获得定义他们为弱势群体的属性。例如,他们可能处在公共机构照料之下,或有不同程度的痴呆。如果当他们获得这种被定义为弱势的属性,而以前没有,那么认为他们是弱势的并相应地对待他们是合适的。

其他群体和阶层也可被认为是弱势的。他们包括疗养院的居民、接受生活福利费或社会援助的人及其他的贫民和失业者、急救室的病人、一些人种和种族的少数民族、无家可归者、流浪汉、难民或被迫流离者、囚犯、患不治之症的病人、无政治权力的人、以及不熟悉现代医疗概念的社会成员。就这些人以及其他具有被确定为弱势群体类似属性的人群来说,对他们权利和健康特别保护的需要,应予以审查,如果有相应的需要,应予以满足。

患有严重的,可能致残或致命疾病的人是高度弱势人群。医生有时采用还未获准普遍使用的药品或其他疗法来治疗这些病人,因为用以评价它们安全性和有效性的研究尚未完成。这符合赫尔辛基宣言第32节的陈述:“在对病人的治疗中,如果尚无已证实的……治疗方法或已有的方法无效,那么在得到病人的知情同意后,只要根据医生的判断认为有望挽救生命、恢复健康或减少痛苦,医生就可以使用尚未被证实的或新的……治疗措施。”这种治疗,通常被称为“出于同情的使用”,不能被认为是研究,但它有助于正在进行的关于所用干预措施安全性和有效性的研究。

总的来说,尽管研究者必须先研究弱势程度较小的人群、再涉及弱势程度较大的人群,但某些例外是合理的。一般而言,儿童不适合药品Ⅰ期临床试验或疫苗Ⅰ、Ⅱ期临床试验,但这类试验在成人研究显示有治疗或预防效果后是允许的。例如:当有证据表明一个疫苗对成人能预防一个传染性疾病或延缓其进展时,寻求婴儿免疫原性证据的Ⅱ期疫苗试验可能是合理的;或者因为所治疗的疾病不发生在成人、或表现与儿童不同,用儿童做Ⅰ期试验可能是合适的。

 

14条:涉及儿童的研究

在进行涉及儿童的研究之前,研究者必须确保:

          以成人为受试对象,研究不能同样好地进行;

          研究的目的是获得有关儿童健康需要的知识;

          每位儿童的父母或法定代理人给予了许可;

          已获得每位儿童在其能力范围所给予的同意(赞成);并且,

          儿童拒绝参加、或拒绝继续参加研究将得到尊重。

14条的注释

生物医学研究中涉及儿童的合理性。研究儿童期疾病和儿童特别易感的状态(参见疫苗试验)、以及既用于儿童又用于成人的药品的临床试验,儿童的参与是绝对必要的。过去,许多新的药品虽然也针对发生在儿童期的疾病,但试验目的不是为了儿童;因此,儿童不能受益于或使用这些新药,关于它们对儿童的具体有效性或安全性知之甚少。现在,已经普遍公认,作为一般规律,任何可能适用于儿童的新的治疗、诊断或预防产品在上市前,申办者必须评价其对儿童的安全性和有效性。

儿童的赞成。在儿童发育和智力程度允许范围内告知其试验情况后,应征求儿童的合作意愿。儿童法定有能力表示知情同意的年龄在各司法管辖区间存在很大的不同;有些国家,“知情同意的年龄”由各省、州或其他行政区划规定,差异很大。通常,还没有达到法定知情同意年龄的儿童可以理解知情同意的含意,并能履行必要的程序;因此他们能够有意识地同意充当受试者。这种有意识的同意,有时被称为赞成,还不足以允许其参加研究,除非有其父母、法定监护人、或其他被正式授权代表的许可作补充。

相当多的儿童发育尚不成熟,不能表示有理解力的同意或赞成,但可以对所提议的治疗程序表达一种“故意的反对”,即不赞成或拒绝的表情。例如,年纪较大儿童的故意反对与婴儿的行为不同,婴儿可能对几乎所有刺激的反应都是啼哭或者退缩。较大儿童更有能力给予同意,应该优先于幼儿或婴儿被选为受试者,除非对先入选年幼儿童的年龄有合理的科学依据。

即使有父母的许可,儿童故意反对参加研究应无例外地得到尊重,除非儿童需要的治疗在研究以外的条件下不能获得,研究干预措施预示有治疗效果,并且没有令人满意的替代疗法。在这种情况下,特别是如果孩子非常年幼或发育不成熟,父母或者监护人可以不顾孩子的反对。如果孩子年龄较大并且几乎能够给予独立的知情同意,研究者应寻求科学和伦理审查委员会的特别批准或许可才可开始或继续研究性治疗。如果儿童受试者在研究期间成长为能够给予独立的知情同意,应该征求他们继续参加研究的知情同意并尊重他们的决定。

患有可能致命疾病的儿童可能反对或拒绝继续实施一种难以承受的或痛苦的干预措施。在这种情况下,父母可以违背孩子的意愿,坚持要求研究者继续实施研究干预措施。如果研究干预有希望维持或延长生命,而且没有令人满意的替代疗法,研究者可以同意这样做。在此情况下,研究者在同意不顾孩子的意愿之前,应寻求伦理审查委员会的特别批准或许可。

父母或监护人的许可。研究者必须根据当地的法律或规定的程序获得父母或监护人的许可。假定超过1213岁的儿童通常能理解给予充分地知情同意需要做什么,但他们的同意(赞成)正常地应有父母或监护人的许可作为补充,即使当地的法律不要求这样的许可。然而,即使当地的法律需要父母的许可时,也必须获得儿童的同意。

在有些司法管辖区内,低于一般给予知情同意年龄的有些个体被看作是“不受约束的”或“成熟的”未成年人,有权给予知情同意,而不需要他们的父母或监护人的同意、甚至不需要其知道。他们可能已婚、或怀孕、或已经成为父母、或独立生活。有些研究涉及调查青少年关于性行为或游戏性吸毒的看法和行为;其他研究着眼于家庭暴力或虐待儿童。对于这些专题的研究,伦理审查委员会可以免除父母的许可,例如,如果父母知道受试者的事情,可能使青少年遭受父母质问、甚至威胁的风险。

由于获取公共机构中儿童的赞成所固有的问题,这些儿童只有在特殊的情况下才能作研究的受试者。在公共机构中的儿童没有父母、或其父母在法律上无权给予许可的情况下,伦理审查委员会可能要求申办者或研究者,关于利用这些儿童进行研究的适宜性,提供一个独立的、有关的、为公共机构儿童辩护的专家的意见。

由父母或监护人观察研究。为儿童参加研究做出许可的父母或监护人应有机会,在适当的程度上观察研究的进行,以便能使孩子退出研究,如果父母或监护人判定这样做是从孩子的最大利益出发。

心理学和医学支持。涉及儿童的研究应在儿童和父母能够获得充分的医学和心理上支持的情况下实施。作为对儿童的加强保护,可能的话,研究者可以就关于孩子参加该研究的问题获得孩子的家庭医师、儿科医师或其他卫生保健工作者的建议。

 (参见第8条:参加研究的受益和风险;第9条:研究涉及不能给予知情同意的受试者时关于风险的特殊限定;和第13条:涉及弱势人群的研究.

 

15条:由于受试者智力或行为障碍而不能给予充分知情同意的研究

由于受试者智力或行为障碍而不能给予充分知情同意的研究在开展前,研究者必须保证:

      在给予充分知情同意能力没有受损的人身上能同样好地进行研究,这类人就不能成为受试者;

      研究的目的是为获得有关智力或行为障碍者特有的健康需要的知识;

      已获得与每位受试者能力程度相应的同意,可能的受试对象拒绝参加研究应始终受到尊重,除非在特殊情况下,没有合理的医疗替代方法,并且当地法律允许不考虑拒绝;以及,

      如果可能的受试对象没有能力同意,应获得负责的家庭成员或符合现行法律的法定代理人的许可。

15条的注释

概论。大多数有智力或行为障碍的人能够给予知情同意;本条指南仅指那些没有能力或由于病情恶化变得暂时没有能力的人。在智力正常的人身上能同样好地进行的研究,他们就决不应成为受试者,但对于探索某些严重智力或行为障碍的病因和治疗的大部分研究,他们显然是唯一合适的受试者。

个体的知情同意。研究中包括由于智力或行为障碍不能给予知情同意的人,研究者必须获得伦理审查委员会的批准。应在他们精神状态许可范围内寻求这类人的合作意愿,他们任何反对参加对他们没有直接受益的研究应始终受到尊重。这类人拒绝有预期治疗受益的研究干预应得到尊重,除非没有合理的医疗替代方法,并且当地法律允许不考虑拒绝。应寻求其直系亲属或有亲密私人关系的人的同意,但应认识到这些代理人可能有其自身利益,由此产生对其许可的异议。有些亲属主要关心的不是保护病人的权利和健康。此外,亲密的家庭成员或朋友可能希望利用研究,寄希望于它将成功“治愈”病情。有些司法权限不允许第三方替代没有能力同意的受试者做许可。对已经由法院指令由公共机构托管的人,纳入研究可能需要法律授权。

由于智力或行为障碍不能给予充分知情同意者的严重疾病。由于智力或行为障碍不能给予充分知情同意的人患有严重疾病、或有患严重疾病的危险,如艾滋病病毒感染,癌症或肝炎,将不会丧失有预期治疗或预防效果的研究药品、疫苗或设备的可能受益,尤其当没有更好或相同的治疗或预防措施的时候。他们获得这类治疗或预防措施的权利与其他弱势人群的这种权利具有同样的伦理合理性。

由于智力或行为障碍不能给出充分知情同意的人,通常不适宜参加正式的临床试验,除非是针对他们特有的健康需要、并且只能在他们身上进行的试验。

 (参见第8条:参加研究的受益和风险;第9条:研究中涉及不能给予知情同意的受试者时关于风险的特殊限定;和第13条:涉及弱势人群的研究)

 

16条:妇女作为受试者

研究者、申办者或伦理审查委员会不应排除育龄期妇女参加生物医学研究。研究期间有怀孕的可能,其本身不能作为排除或限制参加研究的理由。然而,详尽讨论对孕妇和胎儿的风险,是妇女做出参加临床研究理性决定的先决条件。这一讨论包括,如果怀孕,参加研究可能危害到胎儿或她本人,申办者/研究者应以妊娠试验确认可能的受试对象未受孕,并在研究开始之前采取有效的避孕方法。如果由于法律的或宗教的原因,不能这样做,研究者不应招募可能怀孕的妇女进行可能有这类风险的研究。

16条的注释

就参加研究而言妇女在大多数社会都受到歧视。生物学上能够受孕的妇女,考虑到对胎儿有未确定的风险,她们已经被常规地排除于正式的药品、疫苗和医疗设备的临床试验之外。因此,大部分药品、疫苗或设备对这类妇女的安全性和有效性知之甚少,缺乏这些知识可能是危险的。

排除生物学上能够受孕的妇女参加这类临床试验的普遍政策是不公平的,因其使妇女这一群体丧失从试验得出的新知识的利益。而且,这也是对妇女自主权的冒犯。然而,尽管育龄期妇女应有机会参加研究,但应帮助她们理解如果在研究期间受孕,研究可能给胎儿带来风险。

虽然这个综合推定有利于妇女参加研究,但必须承认在世界上有些地方,妇女是弱势群体,因为他们在社会中习惯于服从权威,从不提问,容忍痛苦与疾苦,在研究中容易受到忽视或损害。当处在这种情况下的妇女是可能的受试对象时,研究者在知情同意过程中要给予特别的关心,以保证她们有充分的时间、适当的环境、根据明确给予的信息作出决定。

妇女的个体知情同意:在涉及育龄期妇女的研究中,不论怀孕与否,只需要该妇女本人的知情同意,她就可参加研究。配偶或伴侣的许可决不能代替个体的知情同意。如果妇女希望在决定参加研究以前,和她们的配偶或伴侣商量、或自愿地获得他们的许可,这不仅在伦理上是允许的,而且在有些情况下是非常可取的。然而,严格要求配偶或伴侣的授权,有违尊重个人的独立原则。

详尽讨论对孕妇和胎儿的风险,是妇女能够做出参加临床研究理性决定的先决条件。对于在研究开始没有怀孕,但在研究期间可能受孕的妇女,知情同意的讨论应包括以下信息,如果受孕可在两个方案中选择:自愿地退出研究,或在法律允许情况下中止妊娠。还有,如果不终止妊娠,应该向她们保证医疗随访。

   (参见第17条:孕妇作为受试者)

 

17条:孕妇作为受试者

应假定孕妇有资格参加生物医学研究。研究者和伦理审查委员会应确保已怀孕的可能受试对象被充分告知了有关她们自己、她们的身孕、胎儿和她们的后代、以及她们的生育力的风险和受益。

仅在针对孕妇或其胎儿特有的健康需要、或孕妇总体的健康需要,并且如果合适,有来自动物实验、尤其是关于致畸和致突变风险的可靠证据予以支持,才能在该人群中实施研究。

17条的注释

涉及孕妇的研究可能给两条生命,妇女及其胎儿,以及由胎儿成长的人,带来风险和可能的受益,因而要证明其合理性是复杂的。尽管关于风险可接受性的决定作为知情同意过程的一部分应该由母亲做出,但针对胎儿健康的研究,如果可能,也应征求父亲的意见。即使当没有或没有明确的有关风险的证据,对胎儿风险可接受的决定应该作为知情同意过程的一部分由孕妇做出。

特别在有些社团或社会中,文化信仰认为胎儿比妇女的生命或健康更重要,妇女可能感到是被迫参加,或被迫不参加研究。应采取特别保护措施,以防止不适当地劝诱孕妇参加对胎儿有直接受益前景的干预措施的研究。在胎儿异常不被认为是流产适应症的地方,如果受试者参加研究确实可能导致胎儿异常,就不应招募孕妇参加研究。

研究者应在涉及孕妇的研究方案中包括监测怀孕结果的计划,即关于妇女的健康以及孩子近期和远期的健康。

 

18条:保守机密

研究者必须采取安全措施,保护受试者研究数据的机密。受试者应被告知研究者保守机密的能力受到法律和其他规定的限制,以及机密泄露的可能后果。

18条的注释

研究者和受试者间的机密。有关个体和群体的研究涉及到数据的收集和保管,如果数据泄露给第三方,可能导致伤害或痛苦。研究者应采取保护这类数据机密的措施,例如,省略可识别受试者个体身份的信息,限制使用这些信息的权限,数据匿名,或其他办法。在获取知情同意的过程中,研究者应告诉可能的受试对象所采取的保守机密的防范措施。

可能的受试对象应被告知,研究者保证严格保守机密的能力是有限制的,以及机密泄露后可预见的不良社会后果。有些司法管辖区要求将诸如某些传染病、或虐待或忽视儿童的证据上报到相应的机构。药品管理部门有权视查临床试验记录,申办者对临床依从性稽查的人员可以要求访问机密数据。应预料到研究者保守机密的能力受到上述和类似的限制,并告知可能的受试对象。

参加HIV/AIDS药品和疫苗试验可使受试者受到严重的社会歧视或伤害的风险;这类风险与药品、疫苗的不良医学后果一样值得考虑。必须努力减少风险的可能并减轻其严重后果。例如,必须让疫苗试验的受试者能够表明,他们的艾滋病病毒血清阳性是由于接种疫苗而不是自然感染所致。这可以通过给他们提供文件证明他们参加了疫苗试验,或保留一份受试者的秘密登记簿,应受试者的要求可将其中的信息提供给外界机构等方式来实现。

医生和病人间的机密。病人有权要求他们的医生和其他卫生保健专业人员严格保守有关他们信息的秘密,仅仅公开给那些需要或有合法权利得到这些信息的人,例如执行与病人诊疗有关任务的其他主治医师、护士、或其他卫生保健工作人员。诊治医生不应将任何可识别病人身份的信息公开给研究者,除非每位病人同意、伦理审查委员会批准这类公开行为。

医生和其他卫生保健专业人员在病历或其他档案中记录了他们的观察和干预措施的详细信息。流行病学研究经常利用这些记录。对于这类研究通常难以获得每位可识别身份病人的知情同意;当研究符合现行法律的要求,并有保守机密的安全措施,伦理审查委员会可以免除知情同意的要求。(参见第4条注释:免除知情同意的要求)有些公共机构,可能没有病人的知情同意而将其病历记录用于研究,一般最好通知病人有这类做法;通常借助于病人资料手册中的声明予以告示。对于仅利用病人病历记录的研究,查阅记录必须由伦理审查委员会批准或许可,而且必须由一个完全了解保密要求的人监督。

遗传研究的保密问题。计划用可辨认出个体身份的生物标本,进行已知临床或预后价值的遗传试验的研究者必须获得个体的知情同意,或者必要时,法定代理人的许可。相反,在进行已知预后价值、或对已知遗传条件能提供可靠信息的遗传试验以前,又未获得个体的同意或许可,研究者必须使生物标本完全地匿名并脱离有关联系;这就保证从该研究不会得到有关具体个人的信息、或反馈给他们。

当生物标本不是完全匿名、以及当预料到可能有正当的临床或研究的理由,要将遗传试验的结果和受试者相联系,研究者在征求知情同意时应向可能的受试对象保证,他们的身份将通过标本的安全编码(编译密码)、限制访问数据库而得到保护,并且向他们解释这些过程。

显然,出于医学的、或者研究的理由,要将遗传试验的结果报告给受试者或受试者的医生时,受试者应该被告知将要发生这种公开、以及试验标本将被清楚地标记。

没有受试者的同意,研究者不应将诊断性遗传试验的结果公开给受试者的亲属。在直系亲属通常希望被告知这类结果的地方,伦理审查委员会批准或许可的研究方案中应说明没有受试者同意情况下防止将结果公开的预防措施;这类计划应在获取知情同意的过程中清楚地加以解释。

 

19条:受损伤的受试者获得治疗和赔偿的权利

受试者因参加研究而受到伤害,研究者应保证其有权获得对这类伤害的免费医疗,以及经济或其它补助,作为对于造成的任何损伤、残疾或障碍的公正赔偿。如果由于参加研究而死亡,他们的受赡养人有权得到赔偿。受试者决不能被要求放弃获得赔偿的权力。

19条的注释

19条涉及两种不同的、但密切相关的权利。第一种完全为实现研究(非治疗程序)目的而执行程序或干预措施造成的意外伤害,有无可争议的免费医疗和赔偿的权利。第二种是受试者的死亡或残疾是参加研究的直接后果,其受赡养人获得物质补偿的权利。然而,履行一个和研究有关的伤害或死亡的赔偿制度可能是复杂的。

公正的赔偿和免费医疗。完全为实现研究目的而执行程序造成伤害,致残的受试者应得到赔偿。研究性治疗、诊断或预防干预措施的预期或可预见的不良反应,与标准医疗实践中公认的干预措施有关的不良反应种类相同,通常不会给予受试者赔偿和免费医疗。药物试验早期阶段(Ⅰ期试验和Ⅱ期试验的早期),一般认为研究药物没有把握会给个体受试者提供直接受益的前景;因此,作为这种研究的受试者而变成残疾,通常应得到赔偿。

伦理审查委员会应事先确定:(1)受试者因哪些伤害将得到免费治疗,如果这样的伤害产生损伤、残疾或障碍时将得到的赔偿;(2)哪些伤害将不能得到赔偿。作为知情同意过程的一部分,可能的受试对象应被告知委员会的决定。由于伦理审查委员会对非预期的或不可预见的不良反应不能做出事先的决定,这类反应必须被假定为是可赔偿的,并在发生时上报委员会,以作快速审查。

受试者决不能被要求放弃他们获得赔偿的权利,或必需指出研究者的疏忽或缺乏比较好的技能才能索取免费医疗或赔偿。知情同意过程或同意书不应包含如果发生意外伤害研究者将免于责任的文字,或暗示受试者可能放弃他们为损伤、残疾或障碍寻求赔偿权利的文字。可能的受试对象应被告知他们将不需要提出诉讼以得到他们因伤害而有权获得的免费医疗或赔偿。他们还应被告知什么医疗机构、或组织、或个人将提供医疗,以及什么组织将负责赔偿。

关于申办者赔偿的责任。研究开始前,申办者,不论是制药公司还是其他组织或机构,或政府(当地法律允许政府保险),应同意提供受试者因任何人身伤害而有权获得的赔偿,或者与研究者商定,在什么情况下研究者必须用他/她自己的保险项目(例如,由于研究者疏忽或不能遵循方案,或当地政府保险责任范围仅限于疏忽)。在某些情况下,最好采取两种方式。针对风险的赔偿,申办者应寻求无需过错举证的适当的保险。

 

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